氟牙症又称氟斑牙或斑釉，具有地区性分布特点，河北省内衡水、沧州地区较为常见，氟斑牙常表现为牙面上有白垩色或褐色斑着色[1]，影响美观，造成患者心理负担甚至社交障碍。临床对无牙体缺损氟斑牙患者治疗方法有漂白、贴面及全冠修复[2]。牙齿漂白技术以不破坏牙齿广为患者接受[3]，然而氟斑牙漂白后再着色是氟斑牙治疗的难题，本研究采用冷光漂白与家庭漂白后结合应用釉质黏接剂治疗氟斑牙，以封闭釉质的微孔减少色素的沉着，对其疗效进行观察分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年3月—2016年3月河北医科大学口腔医院收治的中度氟斑牙患者104例。纳入标准：①年龄18岁以上，全身无系统性疾病,有牙齿美白要求；②牙列基本完整，口腔卫生状况良好，无牙周疾患；③前牙无牙釉质缺损，无龋坏，无隐裂，唇颊面无充填物，无修复体；④符合Dean中度氟斑牙诊断标准[4]。排除标准：①患有全身系统性疾病；②过敏体质患者；③女性妊娠期及哺乳期；④正畸治疗患者；⑤有精神病史者。随机分成A、B、C、D 4组各26例。A组男性12例，女性14例，年龄20～45岁，平均(25.4±2.5)岁；B组男性13例，女性13例，年龄20～43岁，平均(26.1±3.2)岁；C组男性12例，女性14例，年龄21～42岁，平均(26.3±2.7)岁；D组男性11例，女性15例，年龄22～45岁，平均(26.1±2.4)岁。4组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会审查通过；患者均签署知情同意书。
1.2 器械与材料 Beyond冷光美白治疗仪(Beyond，美国)；Beyond冷光美白剂套装(Beyond，美国)；Opalescence PF漂白系统15%CP(Ultradent，美国)；Spectrum bond牙釉质黏接剂(Dentsply，瑞士)；光固化机(MiNi L.E.D，法国)；5DⅢ佳能数码相机(Canon,日本)；青红黄黑(cyan，magenta，yellow，black，CMYK)色值表。
1.3 比色方法 以CMYK色值卡为标准，根据氟斑牙着色情况，选择以Y为主要颜色，M、K为辅助色，按其含量多少，由浅至深排列的10个颜色作为比色板(表1)。CMYK色值卡比色时，患者在相同自然光线环境下，将CMYK色值卡与实验牙着色最深处对比，确定与实验牙相匹配的色值并记录。
表1 青红黄黑色值表
Table 1 CMYK shade guide
1.4 治疗方法 漂白治疗前常规牙周洁治，CMYK色值卡比色，拍摄全口数码照片，留底。A组用Beyond冷光美白剂套装中牙龈保护剂遮盖附着龈及游离龈，用光固化灯固化，保护软组织；棉卷隔湿，唇颊面均匀涂布美白凝胶，厚度2～3 mm，冷光美白仪垂直光照8～10 min，第一步骤结束后，用强吸吸去美白凝胶，重复第一步骤2～3次；美白完成后温水彻底冲洗牙齿表面，当医师和患者均对患牙漂白效果满意时，干燥涂布釉质黏接剂，光固化灯固化。B组Beyond冷光漂白步骤同A组，当医师和患者均对患牙漂白效果满意时，温水彻底冲洗牙齿表面。C组取模型制作个别托盘, 详细按照Opalescence PF漂白系统说明书步骤进行，2周复诊1次，总疗程为8周；当医师和患者均对患牙漂白效果满意时，停止漂白，干燥牙面涂布釉质黏接剂，光固化灯固化。D组漂白步骤同C组，当医师和患者均对患牙漂白效果满意时，停止漂白。上述治疗完成后即刻数码照片留底，2名医师于相同自然光源下独立比色，记录即刻色阶。分别于治疗完成后3个月和12个月进行复查，数码相机拍照留底及CMYK色值卡比色分析，与即刻效果比较，记录色阶差。
1.5 观察指标及判定标准 ①漂白后疗效[5]：显效，漂白效果较即刻色阶降低1个色阶或无变化；有效，漂白效果较即刻色阶降低2～3个色阶；无效，漂白效果较即刻色阶降低3个色阶以上。②牙齿敏感性[6]：空气法对漂白完成后的牙齿敏感程度进行测试,采用三用枪向待测牙吹气的方法，标准化方案为气温18～21 ℃，气压60 kPa,刺激时间1 s；检查时用手指或棉卷隔离邻牙,将患者的反应分成4级，观察患者的反应，可根据患者的主观反应将敏感程度分为无不适、轻微不适、中度疼痛和重度疼痛；疼痛程度判定方法采用VAS法(视觉量表法)。③牙周软组织刺激情况依据牙龈指数评估分为4级：0级，牙龈健康，无红肿、出血现象；1级，牙龈轻度炎症，牙龈颜色轻度改变，轻度水肿，探诊无出血现象；2级，牙龈中度炎症，牙龈色红，明显水肿，探诊出血；3级，牙龈严重炎症，牙龈糜烂状态，有自发性出血倾向。
1.6 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 临床疗效比较 治疗结束后3个月时复查CMYK色值卡比色，4组总有效率均为100.0%，临床疗效差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结束后12个月时复查CMYK色值卡比色，A组总有效率高于B组，C组总有效率高于D组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2，3。
表2 4组治疗结束后3个月临床疗效比较
Table 2 Comparison of clinical efficacy of 4 groups 3 months after treatment (n=26，例数)
组别显效有效无效总有效率(%)A组2600100.0B组2510100.0C组2510100.0D组2420100.0Hc2.060P0.560
表3 4组治疗结束后12个月临床疗效比较
Table 3 Comparison of clinical efficacy of 4 groups 12 months after treatment (n=26，例数)
组别显效有效无效总有效率(%)A组2510100.0B组200676.9*C组2420100.0D组190773.1#Hc/χ28.68315.033P0.0330.002
*P<0.05与A组比较 #P<0.05与C组比较(χ2检验)
2.2 牙齿敏感性比较 牙齿敏感性评价分别在临床漂白术后即刻和漂白术后3，7，30 d对患者进行随访。A组与C组各个时间段牙齿均无敏感发生；B组术后即刻和术后3 d牙齿敏感率高于A组，D组术后即刻和术后3 d牙齿敏感率高于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组与B组、C组与D组术后7，30 d时牙齿敏感率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 4组中度着色氟斑牙漂白后敏感性比较
Table 4 Comparison of the sensitivity of four methods of bleaching moderate staining (n=26，例数，%)
组别即刻3 d7 d30 dA组0(0.0) 0(0.0)0(0.0)0(0.0)B组22(84.6)* 5(19.2)*3(11.5)0(0.0)C组0(0.0) 0(0.0)0(0.0)0(0.0)D组20(80.8)# 4(15.4)#2(7.7)0(0.0)χ270.77110.0955.6720.000P0.0000.0180.1281.000
*P<0.05与A组比较 #P<0.05与C组比较(χ2检验)
2.3 软组织刺激评估结果比较 4组中度着色氟斑牙漂白后牙龈指数差异无统计学意义(P>0.05),见表5。
表5 4组中度着色氟斑牙漂白后牙龈指数比较
Table 5 Comparison of the gingival index of four methods of bleaching moderate staining (n=26，例数)
组别0级1级2级3级A组25100B组26000C组25100D组24200Hc2.060P0.560
3 讨 论
氟斑牙是由于牙齿发育过程中，机体摄入过多氟元素，影响了成釉细胞的发育，引起牙釉质矿化异常，难以形成正常结构的羟基磷灰石晶体[7-9]，导致牙釉质表层微观上呈现多孔性，易吸附色素[10]，临床常表现为牙釉质透明度降低、白垩色或棕褐色，影响患者的美观。随着人们生活水平改善和牙齿美容意识提高，越来越多的患者要求对自身的着色氟斑牙进行治疗。临床对无牙体缺损氟斑牙患者治疗方法有漂白、贴面及全冠修复，诊室的冷光漂白和家庭漂白是目前应用较多的氟斑牙漂白方法[11]。
冷光漂白技术是牙面美白剂在480～520 nm高强度蓝光照射下与氟斑牙表面及深层的色素产生氧化作用，可以使氟斑变色牙快速达到漂白效果，所用美白剂主要以直径为20 nm的二氧化硅和过氧化氢等为载体，该技术利用高强度蓝光增强了美白剂向牙本质小管的渗透能力，提高了脱色速度，其不仅使氟斑牙快速漂白，而且使氟斑牙表面富有光泽。家庭漂白技术是Opalescence PF美白凝胶中的过氧化脲分解为尿素和过氧化氢与氟斑牙色素进行氧化反应，从而达到牙齿美白的效果，实验所用Opalescence PF美白凝胶的有效成分为15%过氧化脲[12]，延缓了超氧自由基的释放，延长了药物作用时间，家庭应用操作方法简单、安全，不对周围软组织造成损伤，患者自己可以操作，减少复诊次数及椅旁操作时间。冷光漂白与家庭漂白技术均已成熟，短期漂白效果已被许多临床研究证明。本研究初期阶段临床观察显示2组均可以达到理想效果。与以往研究相同[13]。
氟斑牙漂白治疗后再着色一直是维持疗效的治疗难点，随着时间的延长，本研究B组与D组美白疗效均有不同程度的反弹。究其原因：牙齿漂白技术中酸的作用可以使釉质脱钙产生类酸蚀变化，同时将色素带走，并且降低了牙釉质的整体透明度，遮盖住了着色牙本质的颜色；釉质再矿化恢复透明度以后，着色牙本质再次透出，再加上不光滑的牙齿表面吸附色素，故颜色出现反弹。本研究采用釉质黏接剂封闭氟斑牙表面的多孔结构，减少牙齿表面色素的附着，从而达到降低氟斑牙漂白后反色的目的[14]。A组与C组应用釉质黏接剂封闭了氟斑牙脱钙的类酸蚀表面，减少了牙齿表面外源性色素的附着，故治疗结束后12个月时2组有效率一直维持在100.0%。氟斑牙的着色程度随年龄的增长越来越重，主要原因是氟斑牙表面吸收外界的色素，色素主要成分为为锰铁等元素，这些元素吸收的越多着色就越重。对氟斑牙流行地区儿童进行普查，对牙面钙化不良的儿童牙面是否可以考虑尽早涂布釉质黏接剂，封闭牙体表面微孔，减少色素附着，减轻牙体表面着色，这方面的研究有待进一步深入。
本研究采用空气法对漂白完成后的牙齿敏感程度进行测试，在临床漂白术后分阶段对患者牙敏感程度进行随访评价，结果发现使用釉质黏接剂的A组与C组无牙齿敏感发生，未使用釉质黏接剂的B组与D组出现不同程度的牙齿敏感。氟斑牙牙釉质在形成晚期，牙釉质硬度低于正常牙，外层牙釉质疏松多孔和矿化不全，牙釉质的孔隙主要分布在外1/3层，釉质黏接剂不会破坏深层牙釉质，可以封闭氟斑牙釉质表面多孔结构，隔绝了三用枪吹气时的刺激，故A组与C组漂白完成后牙齿没有敏感反应，且操作过程简单。
Beyond冷光美白剂(35%HP凝胶)很容易对口腔软组织造成损伤，故治疗过程中需要采取完善的保护措施，本研究A组与B组牙龈指数几乎为0级。家庭漂白治疗过程中也会对软组织产生不良刺激，可能造成周围黏膜变粗糙，轻微充血肿胀，程度较轻，一般不会引起组织永久性改变。本研究结果与以往研究相似[15]。
本研究漂白后涂布釉质黏接剂最长观察时间为1年，疗效确定，但随着机械刷洗及咀嚼时间的延长，长时间的疗效尚不明确，故需要更长时间的临床观察。
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