窝沟封闭术是预防窝沟龋的最有效方法之一，其防龋效果取决于封闭剂是否完全保留。封闭剂的保存率与口腔环境、封闭剂材料、操作方法及适应证的选择等因素密切相关[1]。空气喷磨是近年来新兴的处理牙齿窝沟的方法，具备产热少、噪音小、无振动、安全、不需麻醉以及最大限度保存牙体组织等优点。本研究通过比较低速机头加杯状刷、高速锥形金刚砂针、50 μm氧化铝微粒和27 μm氧化铝微粒4种方法处理牙面后封闭剂的渗透程度以及其与牙面的微缝隙，评估4种牙面处理方法对窝沟封闭的影响，旨在为临床应用提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 样本 收集河北医科大学口腔医院口腔颌面外科门诊儿童患者，因正畸需要新鲜拔除的完整、无龋、无变色、无缺损，非四环素或氟斑牙的上下颌前磨牙48 颗。去除软组织、软垢及牙石后清洗干净，消毒后置于生理盐水中于4 ℃冰箱中保存备用。
1.2 主要设备及试剂 卡瓦带喷雾气磨系统(德国卡瓦公司，RONDOflex plus型)；数显隔水式培养箱(中国锦屏仪表有限公司，303AS-1型)；体视显微镜(日本奥林巴斯公司，SZX16型)；扫描电镜(日本日立公司，S-3500N型)； 卡瓦高速手机(德国卡瓦齿科公司，LUX-7000型)；锥形金刚砂车针(日本马尼公司，TC-11EF型)；离子镀膜仪(日本EIKO公司，IB-3型)；光固化机(中国长沙得悦科技公司，DY400-6型)；综合治疗椅(芬兰FINNDENT公司，FD-6000A型)；爱齿特PFS剂磷酸凝胶套装(中国西尔欧医疗设备有限公司)；50 μm与27 μm三氧化二铝喷砂粉(德国卡瓦齿科公司)。
1.3 方法 窝沟的处理以及封闭术的操作均由同一操作者完成。A组：用低速手机上小毛刷清洁窝沟，冲洗干燥牙面，应用37%磷酸酸蚀30 s，酸蚀后用水雾气加压冲洗牙面15 s，加压空气吹干牙面，涂布封闭剂，光照40 s。B组：用高速金刚砂车针开放窝沟，冲洗干燥牙面，应用37%磷酸酸蚀30 s，酸蚀后用水雾气加压冲洗牙面15 s，加压空气吹干牙面，涂布封闭剂，光照40 s。C组：用带喷雾的气磨系统，选择50 μm氧化铝微粒喷磨窝沟，要求喷枪嘴距离牙面1 mm，沿窝沟近远中方向垂直牙面喷磨10次，然后用大量水雾加压冲洗窝沟；应用37%磷酸酸蚀30 s，酸蚀后用水雾气加压冲洗牙面15 s，加压空气吹干牙面，涂布封闭剂，光照40 s。D组：用带喷雾的气磨系统，选择27 μm氧化铝微粒喷磨窝沟，步骤同C组。待封闭剂固化后，对所有标本用探针进行全面检查。检查固化程度，有无气泡存在，寻找遗漏或未封闭的窝沟并重新封闭。窝沟封闭后将各组标本置于37 ℃人工唾液中浸泡24 h，然后分别于5 ℃、55 ℃进行500个循环周期，每个温度停留30 s。将经热循环处理后的标本完全浸入生理盐水中，37 ℃恒温保存，48 h备用。
将各组随机选出2个标本剖开后制成5 mm×4 mm×2 mm模型，水磨砂纸抛光，冲洗，干燥，固定，喷金镀膜，扫描电镜下观察窝沟封闭剂与牙体组织之间的密合度及结合界面的状况。将各组剩余10个标本取出、吹干，用医用硬组织切割机沿颊舌向正中切开，选取靠近窝沟的牙体，体视显微镜下观察窝沟封闭剂-釉质结合界面的密合度及结合界面的状况，并测量封闭剂渗透深度的长度及窝沟自身长度，计算封闭剂渗入率。渗透率=封闭剂渗入深度/窝沟总深度×100%。
1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件处理数据。计量资料比较分别采用F检验和SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 扫描电镜观察描述 镜下见A组窝沟封闭剂在窝沟底部出现空泡、碎裂及微裂隙，裂隙较其他3组明显，其他区域窝沟封闭剂与釉质完全结合在一起，封闭剂-釉质结合界面连续无断裂纹；B组窝沟封闭剂无空泡，封闭剂渗入到窝沟底部，窝沟底部窝沟封闭剂-釉质结合界面出现微裂隙，有断裂纹及碎裂；C组窝沟封闭剂均匀渗入到窝沟底部，无空泡，窝沟封闭剂-釉质结合界面连续交错致密，可见少量的断裂纹、微裂隙及部分碎裂； D组窝沟封闭剂边缘无缺损，无空泡。在窝沟底部位置窝沟封闭剂-釉质结合界面交错致密，出现微裂隙，有断裂纹及碎裂，其余部分封闭剂与釉质完全结合在一起。
2.2 不同方法处理后窝沟封闭渗透率比较 不同方法处理后窝沟封闭渗透率差异有统计学意义(P<0.05)，进一步进行两两比较，B组、C组和D组渗透率均高于A组(P<0.05),见表1。
表1 4种窝沟封闭剂渗透率比较
Table 1 Permeability comparison of four groups of pit and fissure sealants
组别渗透率A组71.6±13.1B组84.4±9.7*C组90.1±13.0*D组94.4±11.4*F6.948P0.000
*P<0.05 与A组比较(SNK-q检验)
3 讨 论
窝沟封闭术是预防磨牙窝沟龋的有效方法，在临床上已得到广泛的应用。窝沟封闭又称点隙裂沟封闭，是将一种高分子的液体材料涂在磨牙窝沟处，用光照或化学的方法使其固化而将窝沟点隙封闭[2]。封闭剂材料和牙面处理技术是窝沟封闭剂保存率的主要因素之一，由于其不断改进，特别是牙面的处理技术，随着辅助学科的发展出现了巨变，封闭剂的保存率有了很大的提高[3-4]。窝沟封闭剂向釉质及窝沟内渗透被认为是封闭剂成功黏结于牙面上的关键。窝沟封闭剂会渗入磷酸酸蚀后的牙面微孔，形成牢固的微机械固位[5-6]。为使窝沟封闭剂尽可能地渗入窝沟，一种方法是使窝沟封闭剂拥有良好的流动性，另外一种方法是改变窝沟的形态。在封闭剂流动性一定的情况下，窝沟封闭前应该尽量地清除掉窝沟内的菌斑、食物碎屑以及细菌代谢产物，使封闭剂易于流入窝沟[7]。
3.1 窝沟形态对窝沟封闭剂渗透性的影响 磨牙以及双尖牙窝沟按形态可以分为口宽底窄的V型、口至底部的宽度几乎相同的U型、极窄裂隙的I 型、中上部极窄的裂隙并在底部膨大的IK型和其他型。对于口宽底窄的V型、口至底部的宽度几乎相同的U型窝沟，传统的牙面清洁技术即采用低速杯状刷，可以清除窝沟内部的菌斑和食物残屑。对于极窄裂隙的I 型、中上部极窄的裂隙并在底部膨大的IK型等窄形窝沟，有必要在窝沟封闭前进行牙面的预备即釉质成形封闭术，使用高速锥形金刚砂针去除窝沟周围部分牙体组织，打开窝沟上部狭窄部分扩大窝沟入口，以便于清除窝沟内食物残渣和细菌，并且机械预备后釉质表面的可湿性增强了，尤其对于 I 型和IK型口小基底宽的窝沟，更有利于封闭剂的渗入[8-9]。
3.2 牙面处理方式对窝沟封闭剂渗透性的影响 传统清洁技术的优点是操作简便易行，不会造成牙体硬组织损伤。此方法的局限性在于，杯状刷刷毛直径较粗，且材质较软，对于一些较深的窝沟，杯状刷刷毛无法彻底清除窝沟深部沉积的菌斑和食物残屑，酸蚀剂难以流入窝沟深部，影响封闭效果[10]。本研究A组渗透率为(71.6±13.1)%，为4个实验组最低。
釉质成形技术不仅可以扩大窝沟的开口，便于清洁和清除窝沟底部的菌斑和食物残渣，从而使封闭剂易于流入窝沟深部，又可以同时增大封闭剂与釉质的接触面积，可使窝沟内留有较厚的封闭剂，使封闭剂具有较好的密合性、渗透性和抗磨性，从而提高封闭效果[11]。因此，釉质成形技术主要适用于不易清洁，深而窄的有色素沉着，能卡住探针尖或有可疑龋的窝沟[3，7，12]。本研究B组渗透率为(84.4±9.7)%，数据显示高于A组渗透率(71.6±13.1)%，且差异有统计学意义。无论是否患龋的年轻恒牙，釉质成形术均有使用的意义[13]。但是机械性预备窝沟时会产生的轻微疼痛、振动、蜂鸣声，这会增加患儿的恐惧感，使操作时的配合程度降低。而且机械预备窝沟会去除部分正常釉质，需要操作者具备熟练准确的技术和正确的牙体解剖知识。这些原因使得釉质成形封闭术的应用受到了一定的限制。
空气喷磨技术是牙面处理的一种新方法，它是将加压的摩擦剂(微粒)聚焦成高速的微粒流后精确地喷于牙齿上，利用粒子流的动能改变牙齿表面或窝沟的形态，也可以用于龋病去腐，修复体和树脂的黏结[14]。本研究结果显示采用空气喷磨技术，相比于传统的清洁技术能更好地提高窝沟封闭剂的渗透率，其中50 μm微粒组的窝沟封闭渗透率为(90.1±13.0)%，27 μm微粒组的窝沟封闭渗透率为(94.4±11.4)%，均远高于A组的(71.6±13.1)%，也高于B组的(84.4±9.7)%。说明空气喷磨微粒具有很强的清理窝沟能力。这是因为：利用压缩空气驱动α-氧化铝微粒形成高速粒子流，通过细小的喷嘴集中作用于牙齿上，利用粒子流的动能改变牙齿表面的形态[15] 。空气喷磨技术还具备一些传统方法所没有的优点，如产热少、噪音小、无振动、安全、不需麻醉以及可最大限度保存牙体组织等，非常适合恐惧牙钻或在治疗中不能配合的患儿。
高速微粒并不能完全保障清除掉窝沟底部的有机质或脱矿产物。本研究D组渗透率高于C组，但差异无统计学意义。标本底部最狭窄处大约为50 μm。在这个宽度下，50 μm微粒已不能发挥作用，27 μm微粒处理过后也只是向下延伸了几微米，这是因为喷嘴喷射的高速微粒是为偏离长轴3.5 °的锥形束，只有其长轴方向的微粒具有最高的动能，对于某些狭窄，或有倒凹窝沟形态，高速运动的微粒并不能完全发挥作用。
本研究结果表明，50 μm微粒喷磨，27 μm微粒喷磨，高速锥形金刚砂针预备窝沟，能有效增强窝沟封闭剂的渗透性；窝沟较深或有可疑龋的患者，使用27 μm微粒处理牙面后行窝沟封闭术，可以达到良好的封闭效果。
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