先天性心脏病已经成为导致新生儿死亡最常见的先天性疾病。全世界有0.6%～1.2%的新生儿患有先天性心脏病[1]。而全身麻醉下体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)心内直视手术是治疗先天性心脏病的最有效方法。但小儿CPB心内直视手术存在很多缺陷，如需心肺转流、手术创伤大、恢复时间长等。因此，对手术中的麻醉管理提出了更高的要求[2]。近年来提出了小儿心脏外科手术快通道麻醉的新理念，其主要通过控制手术过程中麻醉药物的使用，实现术后6 h内脱离呼吸机，从而减少相关并发症，促进患儿的预后。作为一种α2肾上腺素能受体激动剂，右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑作用。研究表明，手术中使用右美托咪定，能够减少术中、术后麻醉药物的使用剂量[3]；同时右美托咪定对心肌缺血再灌注损伤有保护作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年7月—2017年7月我院收治的行CPB心内直视手术患儿60例。随机分为：右美托咪定组(D组)30例，男性18例，女性12例，年龄1～3岁，平均(2.3±0.6)岁；对照组(C组)30例，男性17例，女性13例，年龄1～3岁，平均(2.4±0.5)岁。术前ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，无肝肾功能异常、右向左分流、肺炎等合并症，末梢血象正常[4]。2组性别、年龄、术前心功能分级差异均无统计学意义(P<0.05)。
本研究经医院医学伦理委员会批准；患儿家属均签署知情同意书。
1.2 血样收集 取各受试者外周静脉血5 mL，以EDTA抗凝，离心取上清液置-80 ℃冰箱冻存备测。
1.3 麻醉方法 2组术前禁食，术前30 min肌内注射咪达唑仑0.1 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg。D组诱导前15 min泵入右美托咪定1 μg/kg(15 min)[5]，C组泵入等剂量生理盐水；2组麻醉诱导静脉注射咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，依托咪酯乳剂0.3 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg；D组术中泵注维持剂量右美托咪定0.7 μg·kg-1·h-1，C组泵入同等剂量生理盐水，2组同时泵注瑞芬太尼和丙泊酚，吸入1%～3%的七氟烷维持麻醉[6]。
1.4 观察指标 比较2组给药前(T1)、给药后(T2)、切皮后(T3)、锯胸骨后5 min(T4)、CPB后(T5)、拔管后(T6)6个时点的心率(heart rate,HR)、收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressue,DBP)及T1，T5，T6时点血浆中肌钙蛋白I(troponin I,cTnI)、血肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase-MB,CK-MB)浓度[7]；比较2组术中舒芬太尼和罗库溴铵用量；比较2组使用呼吸机时间和住院时间。
1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组各时点HR、SBP和DBP比较 D组HR、SBP和DBP呈先降后升趋势，C组HR、SBP和DBP呈上升趋势，2组在组间、时点间和组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组各时点HR、SBP、DBP比较
Table 1 Comparison of HR，SBP，DBP between two groups at different time point
组别 HR(次/min)T1T2T3T4T5T6D组 112.9±11.696.3±9.394.2±7.8109.3±9.4126.1±9.6127.7±13.5C组 109.7±12.0112.1±9.2111.6±10.0134.6±9.7134.6±10.3137.7±9.6组间 F=145.192 P=0.000时点间 F=94.023 P=0.000组间·时点间F=12.905 P=0.000组别 SBP(mmHg)T1T2T3T4T5T6D组 101.1±8.690.5±8.592.1±7.4104.0±5.7108.7±6.6111.9±9.3C组 98.2±8.4101.4±8.0113.0±9.6128.3±6.1124.6±8.1125.9±7.7组间 F=250.267 P=0.000时点间 F=98.374 P=0.000组间·时点间F=22.001 P=0.000组别 DBP(mmHg)T1T2T3T4T5T6D组 112.9±11.696.3±9.394.2±7.8109.3±9.4126.1±9.6127.7±13.5C组 109.7±12.0112.1±9.2111.6±10.0134.6±9.7134.6±10.3137.7±9.6组间 F=561.901 P=0.000时点间 F=105.336 P=0.000组间·时点间F=34.306 P=0.000
2.2 2组cTnI和CK-MB比较 2组cTnI和CK-MB浓度在T5和T6均呈上升趋势，D组cTnI和CK-MB浓度在T5和T6均低于C组，2组在组间、时点间和组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组各时点cTnI和CK-MB比较
Table 2 Comparison of cTnI and CK-MB between two groups at different time point
组别 cTnI(μg/L)T1T5T6CK-MB(U/L)T1T5T6D组 1.69±0.4322.43±8.6025.46±9.062.28±0.4721.10±8.5622.10±6.88C组 1.37±0.6828.79±8.4230.84±7.142.21±0.5426.18±9.0431.64±8.13组间 F=1 420.854 P=0.000F=1 121.933 P=0.000时点间 F=268.976 P=0.000F=253.094 P=0.000组间·时点间F=4.061 P=0.020F=8.155 P=0.000
2.3 2组麻醉药用量比较 D组舒芬太尼和罗库溴铵用量均明显少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 2组麻醉药用量比较
Table 3 Comparison of anesthetic dosage between two groups
组别舒芬太尼(μg/kg)罗库溴铵(mg/kg)D组3.5±0.72.9±1.0C组4.3±0.84.4±1.1t4.3125.352P0.0000.000
2.4 2组使用呼吸机时间和住院时间比较 D组使用呼吸机时间和住院时间均明显短于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 2组使用呼吸机时间和住院时间比较
Table 4 Comparison of use of ventilator time and hospital stay time between two groups
组别呼吸机时间(h)住院时间(d)D组5.20±0.8913.86±4.00C组7.23±1.1119.09±6.36t8.2333.809P0.0000.000
3 讨 论
据不完全统计我国1岁婴儿中先天性心脏病发病率约为7.4‰，而全身麻醉下CPB心内直视手术是治疗先天性心脏病最有效的方法[8]。但这种手术方法本身存在很多缺陷，如需心肺转流、主动脉钳夹阻断、手术创伤大、恢复时间长等。因此，CPB心内直视手术对麻醉管理提出了更高的要求。1993年华盛顿大学进一步提出心脏外科手术快通道麻醉的概念[9]，主要通过控制手术中麻醉药物的使用，既满足手术中麻醉的要求，又达到手术后早期恢复自主呼吸、缩短机械通气时间，实现术后6 h内脱离呼吸机的目的。与常规麻醉方法比较，快通道麻醉不仅确保了患者在手术过程中血流动力学的稳定，缩短了机械通气的时间，降低了患者的医疗费用支出，而且也减少了呼吸机相关性肺炎的发生率，明显改善患者的预后和生活质量[10]。但在先天性心脏病CPB心内直视手术快通道麻醉中使用什么药物尚无统一认识[11]。
右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，已被证实在心脏手术中有一定程度的心肌保护作用[12]，并对改善心脏手术患者的预后有促进作用。术中使用右美托咪定可以减少术中及术后全麻药物的使用，有利于患者的术后早期恢复[13]。因此，本研究拟通过观察右美托咪定在先天性心脏病心内直视快通道麻醉中的作用，为临床小儿心脏病快通道麻醉提供新的药物选择和麻醉方案[14]。
本研究结果显示，与C组比较，D组T2～T6各时点HR明显减慢，SBP、DBP明显降低(P<0.05)[15]。D组HR减慢、血压降低有利于术中各种应激反应时维持血流动力学的稳定，这可能与右美托咪定激动突触前膜的a2受体、减少去甲肾上腺的释放和中枢性的抗交感作用以及增加迷走神经张力有关[16]。
CK-MB和cTnI是目前临床常用的心肌缺血损伤标记物，其升高的水平可以持续至心肌损伤后相当长的一段时间[17]。行冠状动脉搭桥术后CK-MB及cTnI测定值的水平与患者术后病死率之间存在显著相关性。本研究结果显示，2组CK-MB和cTnI在T5，T6时均较T1时明显升高(P<0.05)；而T5，T6时右美托咪定组CK-MB和cTnI浓度均明显低于对照组(P<0.05)。表明右美托咪定可以明显减轻先天性心脏病患儿CPB过程中和术后的心肌损伤[18]。手术创伤、麻醉和CPB过程致血流动力学参数波动、心肌缺血再灌注损伤等可能是引起患儿心肌损伤的原因[19]。右美托咪定可以稳定先天性心脏病患儿血流动力学参数、降低心肌做功、减少心肌氧耗、减少心肌缺血再灌注损伤，起到保护心肌的作用[20]。
本研究采用右美托咪定复合麻醉明显减少了麻醉药物用量(P<0.05)，从而有利于患儿尽早苏醒、恢复自主呼吸[21]；右美托咪定组使用机械通气时间和住院时间明显短于对照组(P<0.05)，可能与右美托咪定复合麻醉可以减少麻醉药物用量，同时维持血流动力学稳定、保护心肌有关。
总之，右美托咪定更有利于患儿的早期恢复，减少患儿的心肌缺血再灌注损伤和住院费用，更有利于CPB心内直视手术快通道麻醉的实施。但本研究为单中心试验，样本数量有限，结果和结论是否可以推广到其他地区和患者人群，尚有待于未来的多中心、大样本量的临床试验加以证实；而对于复杂和重症先天性心脏病患儿是否有效，还需要进一步的研究。
[1] 高义，石磊，王俊霞，等.不同剂量右美托咪定对婴幼儿体外循环后炎性因子的影响[J].河北医药，2016，38(2):177-180.
[2] 姚达，钱有辉，万延辉，等.联合应用右美托咪定与远隔缺血预处理对胸腔镜肺部手术的肺保护作用及机制研究[J].河北医科大学学报，2017，38(8)：897-900,917.
[3] 吴志林，褚淑娟，姚尚龙，等.不同剂量右美托咪定预处理对大鼠心肌缺血再灌注损伤以及炎症反应的影响[J].华中科技大学学报：医学版，2015，44(4):445-447.
[4] 张杰，方杰，万茜，等.右美托咪定联合丙泊酚或依托咪酯对开颅手术老年患者围插管期血流动力学的影响[J].实用医学杂志，2018，34(16):2754-2757.
[5] 郎志斌，邱林，赵亮，等.盐酸戊乙奎醚对体外循环下法洛四联症根治术患儿心肌TLR4/NF-kB信号通路的影响[J].中华麻醉学杂志，2017，37(4):411-416.
[6] 郑羡河，李玉红，张昌锋，等.右美托咪定对腹腔镜手术患者术后肺功能的影响[J].中华麻醉学杂志，2017，37(5):555-557.
[7] 王先学，潘道波，邓恢伟，等.右美托咪定对体外循环心脏手术病人心肌缺血再灌注损伤的影响:meta分析[J].中华麻醉学杂志，2016，36(2):136-139.
[8] 白文娟，马涛，罗志锴.不同剂量右美托咪定对内镜鼻窦手术患者呼吸功能、麻醉深度及苏醒质量的影响[J].河北医科大学学报，2017,38(8):966-969.
[9] 徐韶怡，施仲义，金烈烈，等.地佐辛对腹腔镜胆囊摘除术全麻复苏期心血管应激反应的影响[J].实用医学杂志，2016，32(3):498-499.
[10] 赵峰，张雁.不同剂量右美托咪定对体外循环心脏瓣膜置换手术患者心肌损伤及血流动力学的影响[J].中国循证心血管医学杂志，2016，8(5):567-570.
[11] 黎艳聪，张杰斯，郭超文，等.血清淀粉样蛋白A在慢性阻塞性肺疾病急性加重期中的应用价值[J].实用医学杂志,2017,33(14):2349-2352.
[12] 邓镇生，许静红，肖亮灿，等.脑电双频谱指数指导下右美托咪定在心脏瓣膜手术中的应用[J].广东医学，2016，37(21):3275-3277.
[13] 汪芳俊，胡建华，杨霜，等.右美托咪定预充对心脏手术患者体外循环期间血流动力学的影响[J].中国药房，2017，28(2):204-209.
[14] 张涛元，杜肖南，雷翀，等.右美托咪定对体外循环手术的器官保护作用[J].中国体外循环杂志，2015，13(3):185-188.
[15] 任崇雷，姜胜利，王明岩，等.复发性心脏瓣膜病的多次手术治疗(附28例报告)[J].解放军医学杂志，2017，42(1):57-60.
[16] 邓莎，庄海滨，刘金花.右美托咪定用于体外循环下心脏瓣膜置换术患者临床观察[J].临床军医杂志，2016，44(1):81-84.
[17] 董文艳，张妍，王志萍.乳化异氟醚预处理对大鼠肺缺血再灌注损伤的影响[J].中华麻醉学杂志，2015，35(6)：700-703.
[18] 张世平，王臻，金梅梅，等.右美托咪定对糖尿病大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护机制[J].解放军医药杂志，2018，30(7)：7-11.
[19] 任建军，黄立宁,刘海涛，等.右美托咪定对行非体外循环冠状动脉旁路移植术的冠心病患者远期预后的影响研究[J].实用心脑血管病杂志，2018，26(2):24-27,33.
[20] 石海霞，于钛军，于建设，等.右美托咪定对体外循环冠状动脉旁路移植术中血流动力学心肌酶的影响[J].中国体外循环杂志，2017,15(4):212-215，219.
[21] 罗琳，魏晓，李美霞.右美托咪定对体外循环下心内直视手术患者外周血单核细胞信号通路的影响[J].中国体外循环杂志，2018,16(1)：33-37.