快速康复理念应用于围术期管理，效果日益显现。快速康复是指通过采取一系列围术期优化处理措施，减少患者身体和心理的各种创伤应激损害，以达到患者快速康复的目的[1]。重症肌无力伴有胸腺增生或胸腺瘤者需行胸腺切除术，目前手术方法以胸腔镜为主，术中需行单肺通气麻醉，常规需要双腔气管插管，但其对机体创伤大。重症肌无力患者术后早期拔管困难，且其术后早期拔管并采用快速康复理念目前无专家共识。喉罩是一种微创气道工具，而支气管封堵器有别于双腔管的肺隔离技术，可行肺段精准定位阻断。本研究采用喉罩与支气管封堵器联合使用的方法行单肺通气，观察其对重症肌无力眼肌型手术患者麻醉快速康复的影响，并探讨此类患者麻醉术后早期拔管的安全性、可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年5月—2018年6月在我院行择期胸腔镜下胸腺切除手术患者20例，诊断为重症肌无力眼肌型，年龄19～65岁，体重45～79 kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为2组，每组10例，双腔支气管导管组(D组)和喉罩支气管封堵器组(L组)。重症肌无力诊断标准：根据典型的临床表现、新斯的明试验阳性和肌电图确诊者，进行有关检查除外并发甲状腺功能亢进症等其他自身免疫性疾病者，CT检查提示有胸腺增生或胸腺瘤者，内科保守治疗效果较差者，需行胸腺切除术者。排除标准：近1个月内行血浆置换治疗者，出现过肌无力危象需行呼吸机辅助呼吸者，合并心、肺、脑、肝、肾等重要器官严重疾患者。2组手术患者性别、年龄、体重、麻醉ASA分级、手术时间和出血量差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
本研究经医院伦理委员会批准；均与患者或其委托人签署知情同意书。
1.2 方法 手术患者术中行心电图、脉搏血氧饱和度、有创动脉血压、脑电双频谱指数(bispectral index,BIS)监测。入室后患者补充乳酸钠林格晶体液10 mL/kg。麻醉诱导采用依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg /kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，靶控输入丙泊酚浓度3～5 ng/mL，顺阿曲库铵0.1 mg/kg。D组置入37号或39号左侧双腔气管导管；L组插入4号或5号喉罩。之后2组均在纤维支气管镜下定位，L组置入支气管封堵器至右侧支气管。麻醉维持采用靶控浓度丙泊酚1.5～4 ng/mL、盐酸瑞芬太尼2～4 ng/mL，辅助七氟醚0.5%～1%吸入。依据BIS值调节麻醉药量维持于40～60之间。术中全程机械通气，并根据血气分析值调节呼吸机参数。手术体位为右侧垫高斜仰卧位，手术方法为经右侧胸腔小切口胸腔镜下胸腺摘除术。术中根据手术需要行左侧肺单肺通气。L组封堵器套囊充气以阻塞右支气管，2组均行纤维支气管镜检查确保封堵器位置良好。术中经胸腔镜观察手术侧肺萎陷情况。胸内操作完成后，L组封堵器套囊放气，吸痰后拔出。2组手术结束前20 min减少并最终停用麻醉药物，全麻苏醒评分6分时拔出气管导管或喉罩。
表1 2组一般资料比较 (n=10)
组别性别(例数)男性女性年龄(x-±s,岁)体重(x-±s,kg)ASA分级(例数)ⅠⅡ手术时间(x-±s,min)出血量(x-±s,mL)D组4649.50±11.2663.62±17.3173167.26±28.3458.64±14.39L组4648.32±13.1565.41±16.1882158.29±24.3461.28±12.16χ/t0.2080.2160.2390.2670.7590.443P0.6480.8320.8140.6060.4580.663
1.3 观察指标 记录麻醉诱导前、气管插管时的血压和心率，同时采集静脉血3 mL于EDTA抗凝试管中，然后1 500 r/min离心15 min，取上清液放入-70 ℃冰箱保存，用放射免疫法检测血浆皮质醇浓度。
记录术中肺萎陷情况，采用10分制法：最优10分，术侧肺完全萎陷，术者非常满意，手术操作方便；最差0分，术侧肺完全未萎陷，术者不满意，手术无法操作。于气管拔管后6 h行急性应激反应量表(Acute Stress Disorder Scale，ASDS)评分[2]和患者满意度评分。ASDS评估急性应激症状，共19项，对应美国精神疾病诊断与统计手册第四版中急性应激障碍诊断标准，分为5个等级：1级为完全没有，5级为非常严重，当分离症状分量表评分≥9分，且合并其他3个分量表的总分≥28分时为急性应激障碍可能。患者满意度评分，采用满意度问卷100分法评估患者满意度，>80分，非常满意；60～80分，一般满意；<60分，不满意。统计术后咽喉痛、恶心呕吐等不良反应发生率及麻醉时间、拔管时间。
1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料分别采用两独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组术中血压、心率、皮质醇比较，与麻醉诱导前比较，D组气管插管时血压、心率和血浆皮质醇浓度均明显升高(P<0.05)，L组无明显变化(P>0.05)；与D组比较，L组气管插管时血压、心率和血浆皮质醇浓度均明显降低(P<0.05)。见表2。
表2 2组术中血压、心率和皮质醇比较
组别血压(mmHg)麻醉诱导前气管插管时心率(次/min)麻醉诱导前气管插管时皮质醇(mg/L)麻醉诱导前气管插管时D组121.54±16.32156.25±19.45*73.05±13.4195.28±14.26*20.54±6.3248.21±10.92*L组119.18±14.34126.20±15.3671.28±15.1074.21±13.1621.33±7.8323.61±8.56t0.3443.8340.2773.4340.2485.607P0.7350.0010.7850.0030.8670.000
*P<0.05与麻醉诱导前比较(配对t检验)
2.2 2组术中肺萎陷评分和术后各指标比较 L组术中肺萎陷良好，其评分与D组差异无统计学意义(P>0.05)；与D组比较，L组ASDS评分明显降低，患者满意度评分明显升高，术后咽喉痛发生率明显降低，麻醉时间、拔管时间明显缩短(P<0.05)；2组术后恶心呕吐发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 2组术中及术后相关指标比较 (n=10)
组别肺萎陷评分(x-±s,分)ASDS评分(x-±s,分)满意度评分(x-±s,分)咽喉痛(例数,%)恶心呕吐(例数,%)麻醉时间(min,x-±s)拔管时间(min,x-±s)D组8.59±1.7142.53±6.4275.53±13.746(60.00)2(20.00)213.17±27.4328.13±9.24L组8.42±1.5335.86±7.1687.43±10.271(10.00) 1(10.00)181.41±23.0713.15±7.36χ2/t0.2348.2772.1945.4950.39214.1254.010P0.8170.0000.0420.0190.5310.0000.001
3 讨 论
近年来，快速康复理念越来越受重视[3],旨在减少围术期和手术中应激反应，促进器官功能的恢复和患者术后早日康复。重症肌无力手术治疗快速康复理念采用胸腔镜手术，与传统的横断胸骨小切口入路比较，更加安全、有效、微创，有利于患者快速康复，效果显著[4]。麻醉作为胸科手术快速康复的重要环节[5]，在胸腔镜手术中，采用新型的胸科麻醉技术有益于患者快速康复[6]。因此，优化麻醉措施，使重症肌无力手术患者快速康复是十分必要的。
本研究采用喉罩联合支气管封堵器的麻醉方法优化麻醉细节管理。喉罩操作更简单，无需使用喉镜即可顺利置入咽喉部，刺激更小，心血管反应轻微[7]；而双腔支气管导管在插管时常出现血压、心率急剧升高。本研究结果显示，插管时L组血压、心率及皮质醇浓度变化明显低于D组。表明喉罩复合支气管封堵器可明显降低应激反应，符合快速康复的理念。
喉罩选择可插管型喉罩[8]，以方便置入支气管封堵器，单独使用喉罩不能进行单肺通气，喉罩联合支气管封堵器是双腔管单肺通气的一种较好替代方法[9]，与双腔支气管导管无明显差别，均能满足手术要求。
重症肌无力患者病史较长[10]，患者饱受病痛的折磨，焦虑，心理压力大，住院时间长，围手术期易出现急性应激障碍，目前外科ICU急性应激障碍的发生率较高[11]。急性应激障碍是患者受创伤后出现一系列生理心理反应的综合征，临床表现为焦虑、恐惧、易激惹、警觉性增高，或抑郁、失眠、情绪低落，部分患者甚至有轻生想法，这些临床表现与急性应激障碍症状的严重程度呈正相关[12-13]。临床关注患者围术期心理健康有助于患者快速康复。本研究结果显示，ASDS评分低于双腔支气管导管组而患者满意度评分明显高于双腔支气管导管组。表明患者心理应激创伤小、满意度高，有益于患者的身心健康，提示患者经历手术麻醉创伤后，使用喉罩联合支气管封堵器可以减少应激障碍的发生。
双腔支气管导管质硬，管径粗，且常伴有插管困难，对咽喉部黏膜损伤重，易造成术后气道并发症。而喉罩作为声门上通气工具，对气管无任何损伤，支气管封堵器纤细，对支气管损伤极其轻微。本研究结果显示喉罩组咽喉痛发生率明显低于双腔支气管导管组。另有研究表明，喉罩联合支气管封堵器行单肺通气技术属于微创气道管理，患者不但依从性高，而且术后咽喉痛、喉头水肿等气道并发症少，有利于患者术后恢复[14]。
以往研究显示喉罩置入简单，需要较少的麻醉药物即可完成操作，且节约时间，麻醉时间明显缩短[15]。喉罩复合支气管封堵器对机体刺激小，患者易于耐受，麻醉药需要量减少，一定程度上有利于患者快速苏醒；拔管时间缩短，患者术后并发症少，有利于患者快速康复。与双腔气管插管比较，喉罩还可以减少支气管收缩反应、肺不张及术后肺部感染等并发症，有利于患者远期预后。
总之，采用喉罩与支气管封堵器联合的方法行单肺通气，患者急性应激障碍发生率低，满意度高，拔管时间缩短，咽喉痛等并发症发生率低，有利于患者快速康复。本研究对此类眼肌型患者麻醉术后早期拔管的安全性、可行性进行了初步研究，可为这类患者快速康复流程的制定提供理论依据。
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