胫骨髁间棘骨折在临床上较常见，多为膝关节过伸时合并股骨外旋暴力所致。髁间棘骨折骨折如未解剖复位可造成交叉韧带功能受损，形成关节内游离体，导致膝关节不稳，使膝关节功能受限，影响患者活动能力[1-4]。髁间棘骨折临床常用Meyers分型系统，分为3型：Ⅰ型为无移位骨折，Ⅱ型为部分移位骨折，Ⅲ型为完全移位骨折。Ⅰ型和Ⅱ型骨折可保守治疗，但是Ⅱ型骨折经保守治疗后可发生再移位和畸形愈合，而Ⅲ型需手术治疗[5-6]。常用的复位方法有切开复位和关节镜下辅助复位[1-6]。切开复位技术手术切口大，膝周围软组织剥离较为广泛，在治疗骨折的同时可能造成膝关节感染和关节僵硬等并发症。关节镜辅助手术需要使用关节镜，在基层医院难以实现。笔者分析了既往的复位方法，提出了撬压复位胫骨髁间棘骨折的微创术式，可以实现微创复位胫骨髁间棘骨折，该方法具有创伤小、减少对膝关节周围软组织的影响、术后效果理想的优势。笔者通过撬压复位逆行空心钉微创固定完成胫骨平台骨折合并髁间棘骨折1例，效果良好，报道如下。
1 临床资料
患者，女性，38岁，车祸伤。因车祸伤致右膝肿痛、活动受限7 d入院。专科查体：右膝肿胀、压痛，未触及明显骨擦感，膝关节屈伸活动受限，浮髌试验阳性，侧方应力试验阴性，麦氏征阴性，抽屉试验阳性。X光片示：右膝胫骨平台骨折合并髁间棘骨折(图1)。
患者全麻下进行手术，麻醉效果满意后取仰卧位。由于患者同时合并胫骨平台骨折，手术首先使用张氏牵引复位器对胫骨平台骨折进行复位(图2)。根据骨缺损的多少植入自体髂骨，胫骨开窗形成的缺损使用环钻取下的皮质骨块填充[7-9]。在复位髁间棘之前，用5 mL注射器针头确定关节间隙，沿针头方向穿入3枚2.5 mm直径克氏针，透视下确定克氏针头端抵于髁间棘骨折块上方。以患侧股骨外髁为支点，向近端推挤克氏针尾端，由此对髁间棘骨折块形成下压力，从而复位髁间棘，达到解剖复位。透视结果满意后，自胫骨结节下方斜向上穿入1枚空心钉导针，导针方向指向髁间棘骨折块。术中透视导针位置满意后，沿导针方向拧入4.0 mm直径空心钉1枚，空心钉深度不能突破髁间棘表面骨质，防止影响膝关节活动(图3)。经皮放置双侧解剖接骨板固定胫骨平台骨折。术中活动膝关节，检查关节的稳定性。术后常规拍摄正侧位X线片，预防性应用头孢类抗生素。术后立即开始患膝被动运动锻炼。鼓励患者进行膝关节和踝关节主动屈伸功能锻炼，扶拐下地，练习患肢不负重行走。
术后拍摄X光片显示髁间棘骨折复位效果满意，骨折对位可，空心钉固定良好，关节面平整(图4)。术后患者无不适主诉，术后48 h拔除引流管，可扶拐患肢不负重下地活动，切口没有出现感染迹象。
图1 患者，女性，38岁，X线示右膝胫骨平台骨折合并髁间棘骨折
图2 术中撬压复位骨块置入导针
图3 术中拧入空心钉
图4 术后膝关节 X线片可见骨折复位良好,内固定物位置理想
2 讨 论
目前的胫骨髁间棘骨折多为切开复位顺行置入螺钉或闭合复位关节镜辅助下顺行置入螺钉，目前尚未发现逆行固定髁间棘骨折的报道，究其原因可能是考虑逆行螺钉把持力不足，而造成其把持力不足的原因是在拧入时难以有效维持复位[10-14]。笔者采用的撬压复位法解决了这一问题。撬压复位法原理：由于膝关节受到张氏牵引架的牵拉使骨折固定，胫骨和股骨位置固定，这就为撬压提供了方便，可以为撬压复位提供一个有力的支持点，从而使撬压复位力量更加有力、持久，为有效逆行螺钉固定打下基础。
对于克氏针撬压复位法的使用，笔者有几点体会：①克氏针的前端要刚刚超过髁间棘的内侧，使力量更加集中；②3枚克氏针要完全平行，使力量更加均匀；③当透视骨折达到复位后，不能放松，要一直维持用力至空心钉完全拧入，这一点很重要，是关系到固定强度的重要步骤。微创治疗髁间棘骨折的优点：①整个撬压过程微创进行，可明显减少对骨折端周围血运的破坏，保护膝关节软组织，减少术后并发症的发生；②采用杠杆原理进行撬压，可以使力量更加稳定持久；③逆行置入螺钉可以避免关节内金属物刺激。
该方法尚存在以下不足：①手术需要将克氏针插入关节囊内，虽然是微创但不是无创，具有一定的关节内感染的可能；②撬压时有损伤髁间棘和交叉韧带的可能，为避免这种情况应该将克氏针的钝头穿入关节囊，从而使光滑面进行撬压复位，从而防止损伤关节内组织，此例患者术后进行了关节镜检查，没有发现有股骨髁间棘损伤和关节面损伤；③该方法无法直视骨折端，故只能通过透视确定骨折位置，复位过程中要反复透视，术者和患者要受到较多的透视伤害，复位完成后的经皮逆行空心钉固定的过程中也需要多次透视，这些均是需要在今后的应用中逐步改进的地方。
总之，微创撬压复位逆行螺钉固定胫骨髁间棘骨折是一种新的手术方法，可以通过微创复位来减少对骨折端的干扰，较以往手术方式具有一定的优势，但目前该方法应用病例较少，尚需扩大病例进一步研究。
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