·指南解读·
骨盆骨折是创伤医师面临的复杂疾病之一，约占全身骨折的3%[1]。骨盆骨折的出血包括动脉、静脉和松质骨失血3种情况。急性失血是血流动力学不稳定骨盆骨折患者伤后24 h 内死亡的主要原因，病死率可高达40%[2]。因此，尽早明确出血情况并采取恰当的治疗措施，对于此类患者的救治至关重要。同时，治疗血流动力学不稳定骨盆骨折需要组建一个多学科的创伤急救团队，急诊综合救治策略包括抢救性手术、损伤控制复苏、早期稳定骨盆等关键性措施。现对血流动力学不稳定骨盆骨折的既往相关诊治指南及专家共识进行总结，并结合相关文献进行解读。
救治血流动力学不稳定骨盆骨折需要多学科组成的创伤团队协同合作，包括创伤骨科、介入科、急诊科、普通外科、重症医学科等相关学科。创伤团队核心成员应由该专业高年资医师担任，且应接受过高级创伤生命支持(advanced trauma life support,ATLS)等急救流程的培训。创伤团队内的每个小组需指定明确的组长，其不仅有丰富的严重创伤救治经验，还应具备较强的团队协调能力。每个小组应制定与所在医院救治能力相匹配的诊治流程，切实有效地提高从急诊室到介入室或手术室再到重症监护病房(intensive care unit，ICU)整个救治过程的运转效率。
2.1 腹部创伤超声重点评估(focused assessment with sonography for trauma，FAST) 骨盆骨折患者到达后应尽快拍摄骨盆前后位X线片，并完成FAST。骨盆骨折多为高能量损伤，常并发胸腔及腹腔损伤。如果受医疗条件所限，无法实施超声检查，则可在脐上实施诊断性腹膜穿刺(diagnostic peritoneal aspiration,DPA)，以避免穿至腹膜后血肿，DPA的阳性诊断标准为抽出>10 mL血液[3-4]。如果FAST和DPA的结果均显示阳性，则须将患者转送至手术室进行剖腹探查[3]。但FAST阳性标准仅是通过超声确定是否有实质脏器损伤或积液的存在，仍不足以判断是否为血流动力学不稳定骨盆骨折。且FAST检查主观性较强，受检查者的技术、经验以及肠道内积气的影响，无法直接作为判断手术与否的依据。
2.2 血流动力学不稳定的判断 既往文献及诊疗指南将血流动力学不稳定骨盆骨折定义为钝性伤导致的骨盆骨折且存在：低血压(收缩压≤90 mmHg)，伴有需大量输血(4～6 U浓缩红细胞)或显著碱缺失(剩余碱≤-6 mmol/L)，或以上2种情况同时存在[3]。当患者被判定为血流动力学不稳定时，需进行持续的复苏，以纠正酸中毒和凝血功能并维持体温正常。
2.3 CT 随着诊断技术的发展，CT已逐渐成为严重创伤救治中非常重要的检查手段，增强CT可以很好地判断骨盆骨折伴随的出血情况。Oriuchi等[5]根据CT不同层面积液厚度对腹腔积液进行量化。这有助于判断腹腔内出血是否为引起血流动力学不稳定骨盆骨折的主要原因。增强CT如显示造影剂冲出或外渗，则为实施血管栓塞手术的指征，其判断准确率高达98%[6-7]。CT扫描结果如为阴性，则应送至监护室完成复苏，以纠正凝血功能和低体温。CT检查之前须预先制定下一步治疗预案，以保证CT扫描结束后可立即采取相应措施，送往介入室、手术室或ICU行进一步治疗。
1983年，美国学者Stone等[8]详细阐述了腹腔填塞止血、缩短手术时间以挽救患者生命的方法，奠定了损伤控制外科(damage control surgery，DCS)的理论基础。DCS的基本原则是在救治严重创伤、大量失血患者时，在病情出现不可逆节段前，简化复苏手术以暂时稳定患者生命体征，待患者生理状态稳定后再实施决定性手术。其目的在于防止失血性休克引起“死亡三联征”(低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍)的发生[9]。2004年，Giannoudis等[10]提出了损伤控制骨科(damage control orthopaedics，DCO)的概念，并对该理论在不稳定型骨盆环损伤中的应用进行了阐述，其将血流动力学不稳定骨盆骨折的治疗分为3个节段：第一阶段即采取快速有效地措施控制出血，简单有效清创，并对不稳定骨折进行临时固定；第二阶段为转入ICU重点治疗“死亡三联征”，使各项生理指标恢复理想状态；第三阶段为病情稳定后行二期决定性手术固定骨折。将DCO理念应用到骨盆骨折救治过程中，尽量缩短抢救时间，早期恢复血流动力学稳定，是降低骨盆骨折患者病死率的重要一环。
对于尚未进行止血处理的血流动力学不稳定骨盆骨折，应进行限制性的液体复苏，即通过控制液体的输入速度，使患者的血压维持在一个相对较低水平。其理论依据为：当存在活动性出血时，血压升高可加快出血速度；增高后的血压可破坏已然形成的血凝块；伴随血压的回升，血管痉挛也被解除，血管扩张；大量液体输注可稀释凝血因子，加重出血。建议未控制出血前将收缩压控制在80～90 mmHg，直至确定彻底止血后再进行充分复苏[11]。
骨盆骨折并发血流动力学不稳的患者初期使用晶体液治疗。但低渗晶体液(如乳酸林格液)不宜用于并发颅脑损伤患者的复苏[12]。如使用人工合成胶体液，应监测其对凝血功能及肾功能的影响，防止出血、肾衰竭等并发症的发生。对于大出血的患者，可早期输注血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等血制品。对于严重大出血的患者，则建议在复苏治疗的开始即1∶1输入浓缩红细胞和血浆，每输入5～10 U浓缩红细胞配比输注1 U新鲜浓缩血小板[3]。持续监测患者复苏的效果，监测心率、血压的同时，还需监测剩余碱、血红蛋白饱和度、血乳酸等实验室指标以纠正可能存在的代谢异常。
对于骨盆骨折的患者，尽早维持骨盆环的稳定性可减少骨折断端移位，缩小盆腔容量，有利于减少出血，并降低患者后续搬动及护理翻身带来的风险。目前用于稳定骨盆的措施主要包括骨盆带及骨盆外固定架。
4.1 骨盆带 对于骨盆骨折且怀疑血流动力学不稳定的患者，应尽早使用骨盆带固定。紧急施救时可用普通床单作为临时骨盆带固定骨盆，并采用大血管钳或打结的方式固定。固定时以大粗隆为中心包裹臀部，双膝靠拢并予以固定。骨盆带持续固定时间不应超过24～36 h，以防止骨突处或损伤部位皮肤坏死[13]。
4.2 骨盆外固定架 骨盆外固定架包括前环外固定架和C形钳。前者可用于治疗骨盆前环的不稳定，如耻骨联合分离、耻骨支骨折等[14]；后者适用于骶髂关节分离、骶骨骨折等骨盆后环的不稳定[15]。骨盆外固定架既可用于不稳定骨盆骨折的临时固定，又可作为部分患者(如开放性骨盆骨折)的终极治疗手段。
5.1 腹膜外骨盆填塞 腹膜外填塞不仅对静脉丛、骨折断端的止血效果确切，而且对中小动脉损伤出血有良好的止血效果。其最早被欧洲医生采用[16]，后逐渐被全世界创伤医生广泛应用。其出血少、操作简单、时间短，在急诊室及手术室均可完成。具体操作步骤如下：于耻骨上行约5 cm纵行切口，暴露后腹膜血肿，并清除血凝块；将膀胱拉向一侧，沿骨盆缘向后方尽可能深地探查，并依次填塞三大块纱布垫，第一块纱布置于最深处(骶髂关节的下方)，第二块放置于第一块纱布垫前方(即骨盆窝的中央)，第三块纱布垫填塞于膀胱后外侧的耻骨后窝处[16]；待一侧完成填塞后，再将膀胱拉向另一侧，完成对侧的填塞。如填塞后仍可见持续鲜红色出血，则提示有动脉性出血，此时应立即实施急诊血管造影手术，栓塞有活动性出血的血管。通常纱布填塞后48～72 h取出纱布，如仍有活动性出血，则予以纱布重复填塞，并考虑行增强CT检查。
5.2 介入治疗 最近研究表明，血管造影和栓塞在以下情况出现时被强烈推荐：①血流动力学不稳定骨盆骨折且已排除其他可能导致失血的因素；②增强CT显示造影剂外渗；③老年患者高能量损伤[17-18]。血管栓塞后可保留动脉置管72 h，以备再次造影和栓塞需要[19]。对于血流动力学不稳定骨盆骨折，在主动脉处注入造影剂后可进行双侧髂动脉的造影。如发现造影剂渗出，则提示有动脉血管损伤，此时可选择使用弹簧圈或泡沫对损伤的血管进行栓塞。对于骨盆骨折且并发动脉出血迅速或难以控制的患者，可实施经皮穿刺腹主动脉球囊阻断术[20]。导管球囊动脉阻断术即采用乳胶气囊阻断肾动脉以下的主动脉血流[21]，单次主动脉阻断的时间不超过60 min，最大限度控制其远端动脉性出血，为进一步治疗赢得时机。
总之，对于血流动力学不稳定骨盆骨折的救治，仍存在一定争议和挑战。每个医疗机构应根据其具备的设施和医疗救治能力制定相应的诊治计划。多学科协同救治体系的建立、完善的救治策略可显著降低该疾病的病死率。
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