腹膜透析和血液透析对终末期肾病患者心脏结构和功能的影响

透析是目前治疗终末期肾病最重要的治疗手段，虽然随着血液透析和腹膜透析技术的不断成熟，终末期肾病患者的生存期明显延长，但由于透析治疗导致的各种并发症使得进行透析患者病死率仍居高不下[1]。透析治疗后的心血管并发症是导致终末期肾病患者死亡的首要原因[2]。因此，研究腹膜透析和血液透析对终末期肾病患者心脏功能和结构的改变及其影响因素，有利于临床工作者们对需进行透析治疗的终末期肾病患者制定更有效的治疗方案和进行合理的指导。本研究探讨腹膜透析和血液透析对终末期肾病患者心脏结构和功能的影响以及临床意义，旨在为临床选择透析方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年5月—2016年12月我院收治的进行透析治疗的终末期肾病患者180例，根据透析方式的不同分为腹膜透析组和血液透析组各90例。2组年龄、性别、体重、血清肌酐、透析龄、终末期肾病病程以及肾病类型差异均无统计学意义(P>0.05)，血液透析组全段甲状旁腺激素(iParathyroid hormone,iPTH)高于腹膜透析组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

本研究获得医院伦理委员会批准；参与本研究所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：①透析时间为6个月～3年；②腹膜透析为维持性非卧床腹膜透析(每日透析)，血液透析为普通的维持性血液透析。排除标准：①伴有严重的肺心病、心力衰竭、恶性肿瘤等疾病；②近3个月内发生过腹膜炎、败血症或肺炎等严重并发症；③透析治疗不规律的患者。

1.3 透析方法腹膜透析组采用生理钙腹透液进行持续性非卧床腹膜透析，每日透析，透析剂量为6～10 L/d；血液透析组建立动静脉内瘘作为血管通路，采用碳酸氢钠透析液进行间歇性血液透析，2～3次/周，平均4 h/次。2组透析治疗前后均应用心脏彩色超声检查心脏结构和功能，并监测患者治疗前和治疗后3年内血常规和临床生化指标。

1.4 观察指标 ①心脏结构和功能指标：应用心脏彩色超声检查患者的心脏室间隔厚度(interventricular septum thickness,IVST)、左心室后壁舒张期厚度(left ventricular pesterior wall diastolic thickness,LVPWDT)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左心房前后径(left atrium diameter,LAAP)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)[3]，并计算左心室心肌重量指数(left ventricular myocardial mass index,LVMI)。②血常规和生化指标：留取患者透析治疗前和透析期间血液样本，检测其血常规和临床生化指标[血红蛋白、白蛋白、血钠、血钾、血钙、血磷、总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triacylglycerol,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin,LDL-C)]。

1.5 统计学方法应用SPSS 15.0软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和配对t检验；相关性采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组透析前后残余尿量、血压、肺动脉压比较透析前，2组残余尿量、收缩压、舒张压、平均动脉压和肺动脉压差异均无统计学意义(P>0.05)；透析后，2组残余尿量明显减少，但血液透析组减少的更多(P<0.05),2组收缩压和肺动脉压均有轻度升高(P<0.05)，2组收缩压、舒张压、平均动脉压和肺动脉压差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 2组透析前后血红蛋白、白蛋白和血液生化比较透析前，2组血红蛋白、白蛋白、血钠、血钾、血钙、血磷差异均无统计学意义(P>0.05)；透析后，2组以上指标变化不大，2组血红蛋白、白蛋白、血钠、血钾、血钙、血磷差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 2组透析前后血脂比较透析前，2组TC、TG、HDL-C、LDL-C差异均无统计学意义(P>0.05)；透析后，腹膜透析组TC升高，血液透析组TC下降，血液透析组TC明显低于腹膜透析组(P<0.05)，2组TG、HDL-C、LDL-C差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 2组透析前后心脏彩色超声指标比较透析前，2组IVST、LVPWDT、LVEDD、LAAP、LVEF和LVMI差异均无统计学意义(P>0.05)；透析后，2组IVST、LVPWDT、LAAP和LVMI均较透析前增加，LVEF较透析前下降，血液透析组IVST、LVPWDT、LVEDD、LAAP和LVMI高于腹透组(P<0.05)，2组LVEF差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.5 相关性分析透析治疗后，终末期肾病患者心脏的LVMI与收缩压呈正相关(r=0.379，P<0.05)，而与残余尿量、血红蛋白和LDL-C呈负相关(r=-0.423、-0.342、-0.289，P<0.05)，见表6。

3 讨论

终末期肾病是慢性肾脏疾病逐渐进展后进入的终末阶段[4]。终末期肾病患者治疗费用高、生活质量下降和预后差[5]。透析治疗是维持终末期肾病患者生命的主要方式[6]，但长期维持性透析会引发多种并发症，其中心血管系统的并发症导致的终末期肾病患者死亡占死亡人数的50%[7]。由于初期心血管疾病的临床症状不明显而容易被忽视，故研究透析治疗对终末期肾病患者心脏功能和结构的影响至关重要，可能帮助医疗工作者尽早发现发生心血管并发症的高危患者。

血液透析和腹膜透析方式均有优缺点，血液透析较腹膜透析充分，但对于伴有严重血管病变、心脏疾病或出血性疾病的患者无法耐受血液透析。而现在临床上常用的腹膜透析方法，其透析液仍采用的是含糖透析液，故认为腹膜透析可能会影响患者的血糖控制。透析患者中约75%合并有左心室心肌肥厚，近40%合并有左心功能不全。既往的研究表明，透析后心脏的左心结构和功能变化更加明显，发生心血管并发症的概率更大[8]。故本研究采用LVPWDT、LVEDD、LAAP、LVEF和LVMI等指标反映左心室心肌肥厚和收缩功能的变化。终末期肾病患者心肌损害严重、心脏肥大、心肌缺血，均能导致心脏的收缩和舒张功能障碍，表现出一定的心血管疾病症状。而且左心室心肌肥厚导致患者心肌梗死、心脏衰竭、猝死和中风等心脑血管疾病的风险增加，患者预后不良[9]。本研究结果显示，血液透析和腹膜透析患者均存在不同程度的左心室心肌肥厚、左心室内径增加和射血分数下降，且血液透析组变化更为明显。提示终末期肾病患者进行血液透析对心脏功能和结构的影响大于腹膜透析。为了解释这一现象，本研究结果进一步对以上临床指标进行了分析，结果表明左心室心肌肥厚的关键指标LVMI与收缩压、血红蛋白、残余尿量呈明显正相关，与LDL-C呈负相关。残余尿量可一定程度上反映肾病患者剩余的肾功能[10]，本研究结果显示血液透析与腹膜透析相比对患者剩余肾功能的影响更大。而终末期肾病患者清除水分及毒素以及调节水盐电解质的能力很大程度上依赖于残余的肾功能，故腹膜透析能更好地保护残余肾功能，即能一定程度上改善患者的贫血症状，调节血容量的平衡，减轻水盐电解质的紊乱，从而延缓心血管结构和功能的进一步恶化。另外，腹膜透析还可以保持患者夜间的生理性血压降低，持续而稳定的清除血液中致病的小分子毒素[11]。这些均可能导致腹膜透析对心脏结构和功能的影响较血液透析小。

透析治疗后的血流动力学改变会影响心脏的充盈状态、心肌收缩力及需氧量，这些因素均与心脏的工作能力密切相关。血液透析会引起血流动力学的改变和肾血管紧张素系统的激活，导致其对血压的调控能力下降[12]。而进行腹膜透析的患者能保持夜间生理性的血压降低，对血压的调节能力优于进行血液透析的患者。血红蛋白和血压的水平一定程度上可以代表患者的营养状态、血流动力学和血压控制的情况。本研究结果显示，患者血红蛋白含量和收缩压与左心室心肌肥厚的发生密切相关。文献报道，营养不良是导致心脏过度负荷的重要原因之一，并可能进一步影响心血管结构和功能的损害[13]。血液和血容量稳定的透析患者，心血管并发症发生的概率较其他患者明显降低，甚至高血压和贫血的症状得到改善后，左心室心肌肥厚可以得到逆转[14]。本研究结果也进一步验证了以上观点。

综上所述，无论是血液透析还是腹膜透析均会导致终末期肾病患者心脏结构和功能的改变，但血液透析对患者左心室心肌肥厚的影响比腹膜透析明显，该差异可能与血液透析导致的残余肾功能损伤、血压和血流动力学不稳定以及贫血等症状相关。因此，在选择终末期肾病患者透析方式时，腹膜透析较血液透析对保护终末期肾病患者的心脏结构和功能有一定优势。

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腹膜透析和血液透析对终末期肾病患者心脏结构和功能的影响

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Effects of peritoneal dialysis and hemodialysis on the heart structure and function of patients with end-stage renal disease

2 结果

3 讨论