儿童牙病治疗不合作行为是儿童口腔临床操作的常见问题。血液系统疾病患儿又具有易出血和易感染的特殊性，加之就医次数多，对医疗机构及医务人员具有恐惧感，使牙病的操作治疗更不易进行。此类患儿牙病操作治疗的安全性及在治疗中如何管理一直困扰着儿童口腔科医生，目前儿童口腔操作治疗的行为管理在国内儿童口腔领域相关文献较少，但是在口腔操作治疗前，行为管理的应用日渐重要[1]。对于儿童口腔科医生而言，对血液病患儿牙病的临床操作治疗，不仅需要医务人员掌握相关专业知识和熟练的操作技能，而且要针对性地管理患儿的就诊行为。本研究对血液病患儿口腔治疗中的心理特点进行分析，并在临床操作中加入行为管理方法，观察患儿的配合情况，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年9月—2018年3月于河北省儿童医院血液科住院的血液病患儿46例，年龄3～7岁，均处于治疗间歇期，并有牙髓炎或根尖周炎需要在口腔门诊临床治疗。患儿均排除精神、心理疾患及全身发育障碍。随机分为试验组和对照组各23例。试验组男性10例，女性13例，年龄3～7岁，平均(5.0±1.4)岁，患儿的牙髓病及根尖周病表现为不同程度的激发痛、咬合痛及自发痛，有的患儿出现根尖脓肿或根尖瘘管，患牙根尖片显示均有不同程度的根尖部或根分歧部低密度影像，甚至牙根部分吸收。对照组男性10例，女性13例，年龄3～7岁，平均(5.0±1.7)岁，牙病的体征表现同试验组。2组性别、年龄及体征差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
牙病门诊操作治疗均取得患儿家属知情同意。
1.2 方法 对照组仅向患儿家长交代病情及治疗方案，按照常规的牙病临床操作进行治疗，与患儿无特殊交流、沟通等行为，只进行简单的劝说，要求患儿不要哭闹和家长强行管理。试验组向患儿家长交代病情及治疗方案，观察患儿的心理及行为变化，根据患儿的病情和需要，采用不同的行为管理方法对患儿进行行为管理[2]，并进行牙病操作治疗；同时记录从家长同意治疗到患儿就位牙椅开始牙病操作治疗的时间；并观察患儿牙病操作治疗的接受程度。
1.3 就诊行为评估 根据Folayan等[3]的行为计分标尺，护理人员记录患儿的就诊行为，并将患儿对牙病操作治疗的行为分级记录如下。①完全抵触：恐惧，不合作，大声哭闹，拒绝治疗或其他过激反抗的表现；②抵触：有些抵触情绪，不情愿，被动接受治疗但不合作；③接受：能够接受治疗，有些谨小慎微，听从医生的建议，能够接受医生的操作治疗；④绝对接受：对治疗的过程较为期待，与医生关系和谐，积极配合，听从医生指挥。
1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料比较采用t检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组血液病患儿牙科操作治疗配合度比较 在牙病治疗过程中，试验组患儿牙科操作治疗配合度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组血液病患儿牙科操作治疗配合度比较
Table 1 Comparison of dental operation cooperation between two groups of children with hematologic diseases (n=23，例数，%)
组别合作型 不合作型强制完成治疗试验组15(65.22)3(13.04)5(21.74)对照组6(26.09)8(34.78)9(39.13)Uc值2.281P值0.022
2.2 2组开始牙病操作治疗时间比较 试验组合作完成治疗和强制完成治疗患儿的牙病操作治疗时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3 2组患儿就诊接受行为比较 试验组患儿就诊接受行为优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表2 2组血液病患儿开始牙病操作治疗时间比较
Table 2 Comparison of the time for the treatment of dental diseases between two groups of children with hematologic diseases 
组别合作完成治疗例数时间强制完成治疗例数时间试验组15120±175240±13 对照组6180±119360±32 t值7.9397.914P值0.0000.000
表3 2组血液病患儿就诊接受行为比较
Table 3 Comparison of acceptance behavior between two groups of children with hematologic diseases (n=23，例数)
组别完全抵触抵触接受完全接受试验组6287对照组11642Uc值2.336P值0.019
3 讨 论
3.1 血液病患儿特点
3.1.1 易感染特点 血液病是原发于造血系统的疾病，影响造血系统伴发血液异常改变，以贫血、出血、发热为特征。大多数血液病患者自身的免疫力低下和中性粒细胞减少，再加上放、化疗等因素的影响，常引起感染。口腔是血液病患者最常见的感染部位之一[4]，并成为侵袭入血、造成严重败血症的门户，故对于血液病患者，要特别注意口腔感染的预防。口腔感染的发生严重影响着血液系统疾病患者的治疗，降低患者的生活质量[5]。血液病患儿的牙病操作治疗一直是儿童口腔科医生的棘手问题[6]，因这类患儿易引起出血及继发感染，为避免引起全身并发症风险，往往采取非手术治疗方法。关于血液病患儿的治疗，目前一些大剂量化学药物冲击疗法和骨髓移植疗法应用较为普遍，故彻底解决患儿的牙源性感染问题迫在眉睫[7]。完善而彻底的口腔牙病治疗能够减少儿童在血液病治疗过程中一些并发症的发生和消除其主要感染源[8]。有学者证实，只要血液病患儿的血液生化指标达到一定标准并掌握适当的时机，这类患儿的口腔牙病操作治疗是安全可行的[9]。根据血液病患儿易感染的特点，牙源性的感染急需解决，需要确定如何让患儿配合并顺利地进行牙病的操作治疗。
3.1.2 心理特点 血液系统疾病的治疗过程漫长且艰难，在很大程度上限制了儿童与外界的接触，以致影响了儿童的性格发展和正常的交流行为等。血液病患儿就医次数多，对医疗机构具有恐惧感和抵触情绪，相较正常儿童有更多的焦虑、较低的自我意识和内向的性格特征[10]。近年来，随着医疗水平和社会保障系统的发展与完善，血液病患儿的长期无病生存率大大提高，通过科学地、有针对性地进行心理评估及干预，明显提高了患儿对治疗的依从性。但是患有血液病的儿童认知水平、自我意识和个性发展不完善，对外界的不良刺激反应敏感，对挫折和失败的耐受力差，较正常儿童更易出现心理问题，而且可能对其一生的行为性格发展有决定性的影响。
3.2 行为管理的应用
3.2.1 行为管理 美国学会将口腔医疗行为管理定义为：通过口腔医务工作人员与患儿和(或)患儿家长之间的相互沟通、互动，主要以教育和交流相结合的方法，减轻患儿的恐惧和焦虑，从而使患儿及患儿家长认识到口腔保健的重要性，积极配合口腔医务人员的治疗过程，并了解日常如何保持口腔健康[11]。美国儿童牙科学会在2014年指南中将行为管理技术分为两类：基础行为管理技术和高级行为管理技术。前者包括询问-告知-询问、告知-演示-操作、语言沟通、语言控制、转移注意力、正强化、父母在场或父母缺席策略等；后者包括保护性固定、镇静、全身麻醉。
3.2.2 基础行为管理 沟通是最常用一种行为管理方法，有效沟通是开始治疗的前提，无论之后患儿能否完成口腔牙病的治疗。儿童在口腔科诊治中的恐惧心理90%是由于对牙病诊治过程中疼痛的恐惧[12]。牙病的操作治疗是医患双方相互沟通交流的过程，患者的依从性与牙病的操作治疗同样至关重要，有效沟通、交流是口腔治疗过程中必不可少的[13]。要建立医患间的相互理解、尊重和信任，提高患儿对口腔就诊环境的适应力，以及在牙病治疗操作中对疼痛的耐受力，并确保牙病的治疗能够顺利进行，在开始治疗前采用适当的语言、情感或眼神的交流，均能够帮助解除患儿的焦虑、恐惧和紧张等情绪。用温和的态度解释治疗过程，然后将高速涡轮机喷水比作给牙齿抓虫洗澡演示，观察患儿能够适应，再轻柔地进入口腔操作。诊室的一些图画、小物品转移患儿注意力，使其忘记治疗的紧张和恐惧。在治疗操作过程中不断鼓励和夸赞患儿，可有效增加患儿的信心，使其拥有积极的就诊态度。医生可通过说话的语气、语调控制患儿的行为，还可以通过使家长不在场的方式，约束患儿的哭闹，待患儿安静下来再进行进一步的交流。在对患儿进行口腔牙病操作治疗时，医生不只使用一种基础行为管理方法，应将几种方法结合起来同时使用，往往能够达到良好的效果。儿童口腔医生的最终目标是成功完成牙病的操作治疗，故在对不同患儿或同一患儿治疗的不同阶段，可以采用不同的基础行为管理技术对患儿实施行为管理。在了解了血液病患儿牙病治疗的需求后，医生通过选用适合的行为管理方法，可让患儿相信医生，从而有效控制患儿就诊时的行为，并为牙病操作治疗的成功创造条件[14]。
3.2.3 高级行为管理 目前提倡的舒适化治疗可让患儿在平静状态下接受口腔操作，在舒适和没有痛感的情况下可以大大减少患儿的恐惧心理，有利其今后健康的心理发展[15]。对于不合作的患儿，可采用保护性固定的行为管理方法，由于血液病患儿的心理特点和损伤后易感染特点，此方法因心理创伤和安全性等方面的考虑，受到一些争议[16]。镇静和全身麻醉技术的应用可以增加患儿牙病治疗的依从性[17]，而且在我国牙病治疗中应用较成熟，但血液病的患儿造血或凝血系统障碍，镇静或全身麻醉药物的安全性和近远期效果有待评估。镇静和全身麻醉下牙病治疗的费用相对较高，血液病患儿的家庭经济负担有待进一步解决。
3.3 血液病患儿牙病操作治疗失败的原因
3.3.1 患儿就医畏惧症史 患有血液系统疾病的患儿受疾病长期的折磨，更容易出现反抗或拒绝治疗的表现，患儿长期接受化疗，容易产生恐惧不安和抑郁自卑的心理，甚至出现强烈或过激的抵抗行为[18]。相比正常儿童，血液病患儿普遍有焦虑情绪，甚至有较低的自我意识和内向的性格特征。患儿自身的体质和(或)气质类型对牙病的治疗有重要影响，黏液质气质和抑郁质气质的患儿性格内向，社交能力差，环境适应过程慢，情绪反应消极，对不良刺激易产生退缩、回避反应，常表现为大哭大闹，心理适应力差。儿童就医畏惧是医学实践中长期存在的问题，儿科医生关爱、耐心以及沟通能力的培养和加强也会帮助减少患儿的就医畏惧[19]。患儿在口腔疾病诊治过程中会产生焦虑、恐惧和紧张等不良情绪[20]。有部分患儿曾有口腔科就诊经历，牙齿的疼痛感及治疗的不良感受均给患儿造成了后续阴影，恐惧感和抵触情绪增加，患儿表现为抵触和完全抵触行为，牙科治疗的体验会影响患儿终身。因此，应结合患儿的自身特点，是否有牙科就诊经历，血液病治疗的情况，再加以对患儿的行为管理，提高诊治儿童患者的能力，能够进一步提高血液病患儿的牙病操作治疗的成功率。
3.3.2 家长的影响 患儿及父母是一个家庭的中心，父母的心理健康会对患儿的心理造成影响，从而影响患儿的心理状态、疾病的康复和生活质量。家长的受教育程度也可影响患儿的牙病治疗感受，若家长接受过良好的文化教育，能够正确看到治疗的健康意义，对于医护人员会更加信任，也将大大减少患儿的焦虑情绪。血液系统疾病的治疗是一个长期、连续的过程，患儿的病情也是处于一个不断变化的过程，家长要不断应付疾病的发生和发展，以及由此造成的对自己工作、家庭关系、社会交往、经济负担等的影响。治疗费用的拮据和对患儿治愈信心不足的家长，社会适应能力低，可表现出更多的敌对和精神上的病性心理以及采取求助、幻想等消极应对方式。因此，在牙病的治疗前，要对患儿的特点有所了解后，还应考虑到家长及陪同人员的特点及情况，应进行有效的沟通和交流，深入了解家长的目标和治疗的预期效果，对其进行适当的行为管理，减轻其心理压力，培养其乐观应对方式，以提高患儿及家长的治疗依从性，从而保证牙病治疗的成功。
综上所述，儿童口腔疾病越来越受到人们的重视，患有血液系统疾病的患儿及家长在治疗过程中存在较多的心理问题，儿童口腔工作者更应给予重视，给予更多的爱心和耐心。行为管理在血液病患儿的牙病操作治疗中是有效的、必要的，其可以显著改善患儿心理状况和应对方式，提高患儿的生存质量，促进其和家庭成员的心身健康。呼吁更多的社会支持系统的帮助，使患儿及其家庭的社会功能得以健全，为减轻患儿的痛苦和提高他们的生活质量而努力。
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