近半个世纪以来，随着人们生活方式的改变，糖尿病已经从少见病变成常见病。根据2013年我国慢性病及其危险因素监测结果，18岁及以上人群糖尿病的患病率为10.4%[1]。2017年国际糖尿病联盟发布了全球第八版糖尿病地图，地图数据显示全球糖尿病成人患者达4.25亿，比10年前增长了近一倍，每11个人中就有1位糖尿病患者。在糖尿病治疗的“五驾马车”中，饮食治疗是基础，然而许多糖尿病患者过度依赖药物，常常忽视合理营养膳食对降低血糖及血脂的重要作用。2017年美国糖尿病学会更新了糖尿病诊疗标准指南，强调了合理营养干预在糖尿病患者治疗中的重要性[2]。因此，本研究旨在探讨营养膳食指导在降低糖尿病患者血糖、血脂、体重指数(body mass index,BMI)等方面的作用，以改善糖尿病人群营养和健康状况，为今后合理治疗糖尿病提供理论依据，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年1—5月中国人民解放军白求恩国际和平医院门诊2型糖尿病患者86例。入选标准：①均符合1999年WHO 2型糖尿病诊断标准，即糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L(至少测2次)或OGTT试验2 h血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；②年龄18～65岁，男女均可；③糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)7.0%～11.0%，BMI 18.5～35；④充分了解研究内容后，自愿参加且同意研究期间在无低血糖的情况下保持原有降糖方案(即降糖药物种类及剂量)不变。排除标准：严重胃肠道疾病(包括胃轻瘫)者；严重心、肝、肾功能不全者；参加研究前3个月体重变化较大，超过±10%者。采用随机数字表法分为试验组和对照组各43例。试验组男性20例，女性23例，年龄31～60岁，平均(46.6±7.9)岁；对照组性22例，女性21例，年龄34～61岁，平均(47.3±7.8)岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院医学伦理委员会审核批准；患者均签署知情同意书。
1.2 方法 记录患者身高、体重、职业等一般信息，计算BMI。2组均接受《中国糖尿病膳食指南(2017)》相关知识教育，试验组在此基础上制定个体化每周膳食食谱。治疗前及治疗3个月后采集患者空腹肘静脉血，检测高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、三酰甘油(triglyceride,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、HbA1c，测量空腹指尖血糖。
1.2.1 试验组处理方法 ①计算标准体重：标准体重(kg)=身高(cm)-105。②根据患者职业，参考劳动强度分级表(表1)确定患者体力劳动等级，根据BMI数值参考中国成年人体重指数标准表(表2)确定患者体重等级，最后参照成人糖尿病热量供给标准表(表3)确定患者每天每千克标准体重需要的热量。③计算每日所需总热量：每日总热量(kcal)=标准体重(kg)×每天每千克标准体重需要的热量(kcal/kg)。④应用食物交换份法确定患者全天所需食物的种类和份数：“食物交换份”是国际上最早适用糖尿病人的饮食控制方法之一，根据食物所含类似营养素的量将其归为4类，以碳水化合物含量为主的谷薯类食物，富含矿物质、维生素及膳食纤维的水果、蔬菜类食物，含蛋白质丰富的鱼、肉、乳、蛋、豆及豆制品类食物，含能量丰富的纯糖、油脂及坚果类食物；各类食品每一个食物交换份的产热量是90 kcal；全天食品交换份份数=每日所需总热量÷90 kcal。⑤由资深营养师详细向患者讲解《中国糖尿病膳食指南(2017)》，结合患者饮食习惯，根据计算出的患者全天食物交换份份数，为患者制定每周食谱。要求患者每周自测空腹指尖血糖1次。
营养师每周电话联系患者，为患者制定下周食谱；同时记录患者空腹指尖血糖值，询问患者饮食情况，评估患者食谱执行情况，依从性应保持在80%～120%，超出该范围后应重点教育监督患者，同一患者有3次超出依从性正常范围退出试验。本研究中无患者退出试验，均坚持3个月至研究结束。
1.2.2 对照组处理方法 详细向对照组讲解《中国糖尿病膳食指南(2017)》，要求患者每周自测空腹指尖血糖1次，每周电话联系患者1次，记录患者空腹指尖血糖值。但不制定每周膳食食谱。
整个研究期间，每位患者共需测量12次空腹指尖血糖，规定7.0 mmol/L及以下为达标。试验组患者共测量516次，达标次数为254次；对照组患者共测量516次，达标次数为202次。
表1 劳动强度分级参考表
劳动等级参考职业轻体力劳动 教师、售货员、办公室职员、钟表修理工等中等体力劳动学生、司机、电工、外科医生重体力劳动 建筑工、搬运工、伐木工、农民、舞蹈演员等
表2 中国成年人体重指数标准表
体型类别BMI消瘦<18.5 正常18.5～23.9超重24.0～27.9肥胖≥28
表3 成人糖尿病热量供给标准表 (kcal/kg)
劳动等级 身体消瘦体重正常身体超重或肥胖卧床休息 20～2515～2015轻体力劳动 353020～25中等体力劳动403530重体力劳动 40～454035
1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。非正态分布的计量资料[以M(Q25，Q75)表示]比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
治疗前，2组BMI、HbA1c、TG、TC、LDL-C差异无统计学意义(P>0.05)，因试验组HDL-C低于对照组(P<0.05)，故不作为观察指标。治疗3个月后，试验组BMI、HbA1c、TG、TC、LDL-C明显低于治疗前，对照组HbA1c、TG、LDL-C低于治疗前(P<0.05)；试验组BMI、HbA1c、TG、TC、LDL-C明显低于对照组(P<0.05)。试验组空腹血糖达标率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 2组治疗前后观察指标比较 [n=43，M(Q25，Q75)]
组别BMI治疗前治疗3个月HbA1c(%)治疗前治疗3个月TG(mmol/L)治疗前治疗3个月试验组24.69(22.82,26.44)23.37(22.08,24.95)∗8.24(7.49,8.97)7.24(6.85,7.53)∗2.31(1.48,3.47)1.58(1.07,2.37)∗对照组24.73(23.09,26.29)24.71(22.96,26.14)7.72(7.15,8.58)7.62(6.99,8.14)∗2.65(1.63,3.70)2.30(1.43,3.49)∗Z值0.3712.3451.4862.3111.0152.514P值0.7100.0190.1370.0210.3100.012组别TC(mmol/L)治疗前治疗3个月LDL-C(mmol/L)治疗前治疗3个月空腹血糖达标(%,次数)试验组5.99(5.31,6.53)4.97(4.26,5.76)∗3.26(2.51,4.00)2.82(2.09,3.64)∗ 49.22(254/516)对照组5.67(4.85,6.88)5.56(4.61,6.69)3.48(2.95,3.78)3.12(2.76,3.62)∗ 39.15(202/516)Z/χ2值 0.026 2.1721.205 2.01310.624P值 0.979 0.030 0.228 0.044 0.001
*P值<0.05与治疗前比较(秩和检验)
3 讨 论
当前国内外已将营养膳食指导作为防控糖尿病、高脂血症的重要措施，该膳食指导可更经济有效地指导人们合理安排膳食，以改善血糖、血脂水平，进而提高生命质量。中国营养学会于2017 年5月发布了《中国糖尿病膳食指南(2017)》，提出糖尿病患者膳食管理的八大推荐意见[3]。该指南为营养师制定糖尿病膳食食谱提供了有力的理论支持。本研究试验组通过坚持营养师制定的每周食谱饮食，有效地降低了血糖、血脂等相关指标，体重也显著下降，患者自我感觉良好，对治疗效果比较满意。可见，个体化膳食指导在辅助药物治疗的过程中可以起到事半功倍的作用。
食物交换份法是本研究制定营养膳食食谱的主要参考方法，也是糖尿病教育中一直沿用的经典方法。该方法指导糖尿病患者选择低升糖指数的同类食物进行交换，使得备选食物种类更为丰富，以满足不同生活方式人群的不同需求，同时易于操作，可使糖尿病患者掌握饮食治疗的具体操作方法，可行性较强。食物交换份法既保证了糖尿病患者营养素的均衡摄入，又有利于饮食干预方案的有效实施，进而使患者通过改善自身膳食行为来达到合理控糖、均衡营养的目的。
个性化膳食指导及健康教育可通过提升患者对疾病的认知，帮助患者建立健康的生活行为，进而降低血糖及血脂水平，提高生活质量[4]。Zou等[5]研究结果显示，饮料膳食模式、以动物性食物为主的膳食模式以及高碳水化合物膳食模式均与肥胖风险增加显著相关。健康膳食模式可降低代谢综合征发生率，而不健康膳食模式与代谢综合征发生风险增加有关[6]。夏阳等[7]的研究支持上述观点，即以杂粮、蔬菜、水果为主，富含膳食纤维、维生素、单不饱和脂肪酸等的膳食模式(如日本膳食模式、地中海膳食模式)与代谢综合征发病风险降低有关。总之，健康膳食模式可降低中心性肥胖的风险[8]，也可降低2型糖尿病的发生风险[9]。杨丽等[10]研究证明，“均衡膳食模式”(以蔬菜类、水果类、菌藻类、豆类、蛋类、猪肉类为主)可降低糖尿病的患病风险。含有蔬菜、全谷物和水果的健康膳食模式可以将糖尿病患病风险降低14%，而消费过多的全脂牛奶和红肉、加工肉类和精制谷物会使糖尿病患病风险增加30%[11]。每天多摄入40 g脂肪,患糖尿病和糖耐量减低的危险度分别增加1.51倍和1.62倍。而每天摄入48～80 g全谷物可使2型糖尿病发病风险降低26%[12]。对糖耐量异常者进行低脂膳食干预后,可长期改善血糖水平。
总之，合理膳食模式是指低盐低糖低脂肪摄入、高膳食纤维摄入、高谷类食物的多样化膳食模式。其中碳水化合物所提供的能量应占膳食总能量的50%以上,脂肪提供的能量应占总能量的20%～30%。优选食物包括低脂肪食物、高膳食纤维食物、低升糖指数食物，不宜多选高脂肪高胆固醇食物、高盐食物及精制糖食物。成人每天食盐不超过6 g，并发高血压的患者摄入量更应严格。调整饮食总能量、饮食结构及餐次分配比例，能有效控制血糖，有助于维持理想体重并预防营养不良发生。因此，合理膳食模式已成为糖尿病及其并发症预防、治疗、自我管理及教育的重要组成部分。
本研究患者例数较少，未监测体脂含量及腹围变化，只收集了干预3个月后的相关指标，如果观察的时间更长一点，研究结果会更有说服力且更能提高研究价值。今后将进行更深入的研究，以便为临床医生指导糖尿病患者合理饮食提供更有力的理论支持。
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