·论 著·
胆囊结石是一种常见疾病，约15%胆囊结石患者并发胆总管结石，且随着经济发展，人民生活水平的提高，饮食习惯和生活环境改变，胆石症的发病率逐年升高[1]。胆囊结石并发肝内外胆管结石的临床特点是发病快、病程短、症状较重，且容易并发胰腺炎化脓性胆管炎等。治疗该病要同时考虑胆总管结石和胆囊结石2个方面，治疗难度较大[2]。胆囊结石并发胆总管结石的治疗方法较多[3]，其中包括传统开腹胆囊切除+胆总管探查取石术,但是该术式创伤较大，术后需常规留置T管。随着腹腔镜设备更新及技术提高，腹腔镜联合胆道镜下胆囊切除+胆总管探查术应用广泛，创伤变小，但是留置T管时间延长，增加了患者术后痛苦[4]。内镜下Oddi括约肌切开取石联合腹腔镜胆囊切除术，需分2次处理，且内镜下Oddi括约肌切开取石术损伤十二指肠乳头，破坏其功能[5]。腹腔镜经胆囊管胆道探查术是腹腔镜下胆道探查术中最为理想的[4-8]，但是受到经胆囊管途径进胆道镜困难和结石较大不易经胆囊管取出等条件限制。腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开胆道探查取石很好地解决了这一难题。本研究采用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开胆道探查取石获得了较好效果，报告如下。
1.1 一般资料 选择2010年5月—2015年11月于中国石油集团东方地球物理勘探有限责任公司中心医院采用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开胆道探查取石术的患者36例。术前经腹部超声、CT、核磁胆道水成像确诊为胆囊结石并发胆总管结石(部分患者为肝内胆管结石，一级肝管内且结石数目少、结石直径小)，并符合以下标准: ①胆囊内有明确结石，胆总管结石数目≤5枚，结石直径≤15 mm，大部分病例结石位于胆总管，一部分病例伴有少许一级肝内胆管结石，无肝外胆管狭窄；②术前MRCP检查显示胆囊管较细经其取石困难，可考虑实施微切开更易完成探查者，术中探查经胆囊管进入胆道镜难度较大，术前显示确切有胆总管结石；③排除恶性肿瘤；④无胆道畸形及胆囊管汇合异常、急性胆管炎等；⑤排除胆囊切除史、腹腔镜手术禁忌证者。男性17例，女性19例，年龄35～75岁，平均(47.8±10.5)岁。患者伴有腹痛不适症状，以右上腹部为主，向肩背部放射，肝功能异常者15例(轻度转氨酶升高或仅有胆红素轻度升高或谷氨酰转移酶升高，轻度黄疸6例)，无寒战、高热等胆管炎表现，低钾血症3例，冠心病病史5例，高血压、糖尿病5例，但均无明确绝对手术禁忌者。肝功能异常及轻度发热患者适当给予抗炎、保肝及对症处理，待一般情况良好后再行手术。
1.2 手术治疗
1.2.1 手术工具 德国wolf腹腔镜；120 °广角 Olympus CHF-P60纤维胆道镜，直径4.9 mm；各种取石网篮；DLZ-1型体内液电碎石机。
1.2.2 手术过程及注意点 气管插管全身麻醉。患者头高40 °左倾30 °，术者站于患者左侧，采用脐部皱褶小切口(切口更加隐蔽)，气腹针穿刺，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，分别于脐下、剑突下2 cm、胆囊底体表投影、腋前线与肋下5 cm交点置入10 mm、10 mm、5 mm、5 mm Trocar。首先仔细充分游离显露胆囊管及胆囊动脉，离断胆囊动脉，精确显露三管关系。充分松解胆囊管汇入胆总管处周围的所有纤维结缔组织(胆囊三角处炎症较重，水肿粘连明显者改行胆总管切开胆道镜探查术)，精细解剖胆囊管至汇入胆总管处。游离充分后可见明显象鼻征，无损伤钳沿胆囊管近胆管端向远端加持几次，这样可以将胆囊管内小结石挤入胆囊内，然后Hem-o-lok夹闭胆囊管远端(如果胆囊管较宽可用丝线结扎)，可以防止胆囊内结石进入胆总管及腹腔[6]。切开胆囊管至接近胆囊管汇入胆总管处(一般经胆囊管前壁横行切开，如果术中见胆囊管较细需行微切开胆总管者则直接行纵行切开加汇入部微切开)，切开胆囊管螺旋瓣及汇入部胆管壁，分离钳顿性扩张切开处至 5 mm(胆管炎症期注意扩张力度适度)，胆道镜(Olympus CHF-P60纤维胆道镜，直径4.9 mm)即可进入胆总管。胆总管远端结石经剑突下Trocar进入胆道镜探查，肝内胆管结石经胆囊底部Trocar进入胆道镜探查取石(胆道镜进入取石时进镜Trocar尽量向深插入，可为胆道镜提供支撑作用)。胆总管内直径相对较小结石，可用取石网篮直接取出；对于较大或嵌顿的结石可用碎石钳或体内液电碎石机碎石后分次取出(碎石可以放入预置腹腔内的标本袋内一并取出，防止遗留腹腔)。再次胆道镜探查胆道，确认结石无残留，且无胆道感染，无胰腺炎，无Oddis括约肌狭窄，术中对胆道下端开口机械性刺激较小。可吸收线缝合切开胆囊管汇入胆总管处1～2针，Hem-o-lok夹闭胆囊管，切断胆囊管，将胆囊自胆囊床完整剥离，于剑突下或者脐部戳空处取出。再次探查腹腔，确定无活动性出血及胆漏后，12例患者放置腹腔引流管(放置近文氏孔处)[7]。停止气腹，戳卡充分放空腹腔内气体后再拔出，关闭切口，结束手术。
36例患者均顺利完成手术，手术期间无严重并发症发生。平均手术时间(106±15) min；术中平均出血量(25±11) mL；平均术后住院时间(3.0±0.5) d。术后1～2 d拔出腹腔引流管。16例随访半年，20例随访1年，均未见胆道狭窄或结石复发。
临床上治疗胆石症的手术方式较多。开腹胆囊切除+胆总管切开探查取石+T管引流。开腹手术较为传统，是治疗胆囊结石并发胆总管结石的基本方法，但是该术式创伤较大，胆总管切开探查取石及常规留置T管，患者痛苦大，术后恢复慢，该术式应用逐渐减少。腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开+胆道镜取石+T管引流能够在一次手术中同时解决2个问题，即胆囊结石和胆总管结石,其优点术后恢复快、住院时间短、总体费用低、Oddi括约肌功能未破坏、并发症率少,结石治愈率、并发症发生率和病死率均低于内镜下Oddi括约肌切开取石联合腹腔镜胆囊切除术[7],但该术式仍无法摆脱留置T管及拔管时可能会出现一系列并发症[2]：①胆总管切开后，胆管壁血运受到破坏，增加了胆漏及胆管狭窄的风险；②T管长时间刺激胆管，增加胆管慢性炎症发生率，还可能刺激结石生成；③大量胆汁丢失，造成水电解质平衡紊乱、消化不良；④长时间留置T管患者日常生活不便，心里压力增大；⑤腹腔镜下T管引流拔出时间至少达6周，留置T管时间较开腹延长；⑥拔出T管前需行胆道造影、CT等检查，增加费用，部分患者可能拔出后形成窦道撕裂胆漏，严重者危及生命。腹腔镜经胆囊管胆总管探查术，利用胆道镜经过即将废弃的胆囊管这一自然路径完成胆总管的探查及取石。该术式适应证[8]：①胆囊管要达到一定要求,首先胆囊管管腔足够粗、长度不宜过长、无明显扭曲或变异等等，这样胆道镜才能够较为顺利通过并且进入到胆总管内；②胆管内结石一般不要较大,结石过大,经胆囊管取出较为困难；③结石应位于胆总管内，Oddi括约肌以上,由于胆囊管汇入胆总管角度问题致使胆道镜经胆囊管探查肝总管及肝内胆管较为困难,致使位于肝总管及肝内胆管的结石难以通过该手术方式取出。胆道局部解剖变异率很大，且结石取出受胆囊管成锐角汇入胆总管、胆道结石大小及部位不同等因素影响，致使该术式成功率很低，手术指征要求苛刻[9]。腹腔镜胆囊切除联合内镜下Oddi括约肌切开取石，该术式需分2次处理，增加了患者手术风险及手术费用，而且内镜下Oddi括约肌切开取石术破坏了十二指肠乳头部括约肌功能(年轻患者不适合)，术后可能出现反流性胆管炎等并发症，肝内胆管结石或较大胆总管结石无法处理[9]。
为最大程度发挥腹腔镜经胆囊管胆道探查术和腹腔镜胆总管切开探查的优点，同时弥补二术式的缺点，在开腹胆道手术中采用了经胆囊管汇入部微切开治疗胆总管结石，Chen 等[10]将其应用于微创腹腔镜手术中，通过实践证明了经胆囊管汇入部微切开治疗胆总管结石术式的安全性及可行性。腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开胆道探查取石术解决了胆囊管口径及螺旋瓣阻挡的问题，同时解除了胆囊管汇入胆总管成锐角的限制，扩大了入口，胆道镜自由出入，并可探查肝总管，可以探查肝内胆管，兼容了常规入路和胆囊管入路的优点[11]，摒弃了两者的缺点；由于胆囊管汇入部近端对胆总管的血供影响极小，胆囊管与胆总管汇入部的胆管相对膨大，胆管没有完全打开，直接一期缝合后引起胆总管狭窄的可能性极小；术中取石结束后根据最后胆道镜探查具体情况既可以放置T管引流[12]，也可以一期缝合；胆道镜进出胆总管及取石时间明显缩短，手术时间明显缩短；可获得与腹腔镜胆道探查取石术一样的效果；其手术创伤却几乎相当于腹腔镜单纯胆囊切除。腹腔镜下经胆囊管途径胆总管探查的术后并发症发生率明显低于腹腔镜下胆总管切开胆总管探查术[13]。
腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开+胆道镜取石一期缝合术式需术前证实无胆管狭窄,肝功能无明显异常变化，且无明显胆管炎,术中胆道镜或胆管造影证明结石取干净,而且术中对Oddi括约肌基本无刺激,可以考虑行胆总管一期缝合,不放置T管(可以放置内支架引流)[3]。 如果术前患者经内镜行鼻胆管引流术或经皮肝穿刺置管引流术或术中胆总管内支架引流管,可明显增加一期缝合的安全性[14]。与腹腔镜胆囊切除+胆总管切开+胆道镜取石+胆总管一期缝合[15]相比，腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开胆道探查取石术也有优势：①使胆总管狭窄的风险大大降低；②正常粗细的胆总管也适合本术式[2]。
腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开胆道探查取石术有自身的适应证: ①术前磁共振胰胆管成像或术中检查判定患者经常规胆囊管取石难度较大；②术中经胆囊管进境困难，术前检查明确胆总管结石；③胆总管内结石数目不多，且直径≤15 mm，结石质地较硬者为好。当然也有一定禁忌证：①胆囊管汇入部解剖异常，胆囊管绕行至左侧低位汇入；②胆总管远端通畅难以确定；③明确有胆管炎及乳头开口狭窄；④肝内多发结石，肝内结石较大较多；⑤胆总管内多发结石或结石体积大，有结石残留可能的。
腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开胆道探查取石术，术中有许多操作要点[16]：首先要充分游离胆囊三角处，完全裸化胆囊管汇入胆总管处，显露其膨大处；胆囊管汇入部充分显露后可选择纵行切开或横行切开，对于横行切开胆总管前壁者，杨旭萍[8]认为切开长度不超过胆总管宽度的1/3 是安全的，可以有效避免横断胆总管，且利于缝合，狭窄机率较低；纵行切开胆总管，胆总管切开的长度可以不受胆总管宽度的限制，可以根据胆总管结石的直径适当延长胆总管切开的长度，较横行切开胆总管更有优势；切开时可用电切方式切开也可用剪刀，出血时可用电钩轻点止血；如进胆道镜困难可用分离钳扩张或有扩张器扩张汇合处；术前明确胆总管结石存在，且结石为单发，直径较小,可以尝试取石篮直接取石,结石取出后再胆道镜探查证实结石取尽,可缩短取石时间，从而缩短手术时间，但是一定注意取石篮插入胆囊管时力度适中，防止穿透胆囊管，插入胆总管时要顺应其走形；取较大结石网篮套取后不能强行牵出，要沿胆总管纵行方形牵拉，防止胆总管牵断；较大结石要行碎石后取出；手术结束前，再次仔细检查有无胆漏(可以用白色纱布检查有无胆漏，更易观察)，降低术后胆漏的风险[16]。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开胆道探查取石术弥补了腹腔镜下经胆囊管胆道探查术的不足，扩宽了其手术适用范围，使大多数患者能够接受更加微创的治疗。同时胆囊管汇入部微切开达到了胆总管探查目的，进一步减轻了腹腔镜下胆总管探查一期缝合创伤。总之，该术式符合微创胆管结石治疗、个体化治疗的发展方向。对有手术适应证的患者，具有创伤小、住院时间短、患者恢复快、质优价廉、痛苦轻、并发症少、珍惜了Oddis括约肌等优点，是治疗胆总管结石的最佳手术方法。具有临床应用前景，值得推广应用。
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