产后出血是指产妇在胎儿娩出后的24 h内出血量>500 mL，是产科较为常见的严重并发症之一。有资料显示，产后出血的发生率为2%～3%，是我国产妇死亡原因的第一位[1]。其中造成产后出血最主要的原因是宫缩乏力，而宫缩乏力是临床上高危妊娠者常见的并发症[2]。双胎、前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、巨大儿、羊水过多等高危产妇在生产过程一旦发生产后出血将严重危害产妇与婴儿的生命安全，而剖宫产是解决此类产科并发症的有效手段[3]。因此，高危妊娠者在行剖宫产中应预防并控制出血，以降低孕产妇病死率。本研究观察剖宫产术后应用宫体注射卡前列素氨丁三醇对产后出血预防效果及凝血功能的影响，旨在为治疗剖宫产术后出血者提供相应数据参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年12月—2017年6月陕西省西安市第九医院和西安交通大学第一附属医院收治的具有产后出血高危因素实施剖宫产手术者100例，按照入院顺序分为试验组和对照组，每组均为50例。纳入标准：①自愿参加本研究；②均为具有产后出血高危因素实施剖宫产手术者。排除标准：①合并凝血功能障碍者；②合并胎盘植入者；③对垂体后叶素、米索前列醇、卡前列素氨丁三醇过敏者。试验组年龄18～45岁，平均(27.87±2.30)岁，平均孕周(38.60±1.22)周,平均孕产次(3.25±1.44)次；产妇类型：初产妇40例，经产妇10例；出血高危因素：巨大儿9例，多胎17例，前置胎盘10例，瘢痕子宫7例，胎盘早剥7例。对照组年龄18～44岁，平均(27.90±2.25)岁，平均孕周(38.56±1.20)周,平均孕产次为(3.27±1.42)次；产妇类型：初产妇38例，经产妇12例；出血高危因素：巨大儿10例，多胎16例，前置胎盘12例，瘢痕子宫6例，胎盘早剥6例。2组基线资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组应用垂体后叶素(南京新百药业有限公司生产，批准文号为国药准字H32026637)、米索前列醇(北京紫竹药业有限公司生产，批准文号为 国药准字H20000668；)联合常规宫体注射缩宫素(马鞍山丰原制药有限公司生产，批准文号为国药准字H34020474，用氯化钠注射液稀释至每1 mL中含有0.01 U)治疗。垂体后叶素：用氯化钠注射液稀释至每1 mL中含有0.01 U，3～5 U/次。常规宫体注射缩宫素:静脉滴注0.02～0.04 U/min，胎盘排出后可肌内注射5～10 U。米索前列醇:在服用米非司酮40～48 h后，单次饭前口服米索前列醇0.6 mg。
1.2.2 试验组 试验组应用宫体注射卡前列素氨丁三醇(Pharmacia & Upjohn Company生产，批准文号为国药准字H20120388)联合常规宫体注射缩宫素(马鞍山丰原制药有限公司生产，批准文号为国药准字H34020474，用氯化钠注射液稀释至每1 mL中含有0.01 U,静脉滴注0.02～0.04 U/min，胎盘排出后可肌内注射5～10 U)治疗。卡前列素氨丁三醇：0.25 mg，间隔约90 min给药。
1.3 观察指标 比较2组具有产后出血高危因素实施剖宫产手术者的第三产程时间、平均止血时间、术后不同时间段(术后2 h、术后1 d)平均出血量、血红蛋白含量、临床治疗效果(贫血发生率、产后出血发生率)、不良反应发生率及凝血功能(凝血酶原时间)。
1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组第三产程时间、平均止血时间及凝血酶原时间比较 试验组第三产程时间、平均止血时间及凝血酶原时间均短于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 2组第三产程时间、平均止血时间及凝血酶原时间比较 
组别第三产程时间(min)平均止血时间(min)凝血酶原时间(s)试验组2.75±0.3915.98±3.2512.55±0.45对照组4.30±0.4536.65±4.5212.79±0.63t值18.40526.2542.192P值0.0000.0000.031
2.2 2组术后2 h、术后1 d平均出血量比较 试验组术后2 h、术后1 d平均出血量均少于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 2组术后2 h、术后1 d平均出血量比较 
组别术后2 h术后1 d试验组240.02±18.12344.15±22.30对照组336.02±23.33460.40±26.70t值22.97923.629P值0.0000.000
2.3 2组血红蛋白含量、贫血发生率、产后出血发生率比较 试验组血红蛋白含量高于对照组，贫血发生率、产后出血发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 2组血红蛋白含量、贫血发生率、产后出血发生率比较 (n=50，例数，%)
组别血红蛋白含量(x-±s,g/L)贫血发生产后出血发生试验组106.25±7.181(2.00) 3(6.00)对照组83.77±6.23 7(14.00)12(24.00)t/χ2值15.9784.8916.353P值0.0000.0270.011
2.4 2组不良反应 试验组不良反应发生率为6.00%(3/50，面色潮红1例，腹泻1例，呕吐1例)，对照组不良反应发生率为22.00%(11/50，面色潮红3例，腹泻3例，呕吐3例，恶心1例，发热1例)，试验组不良反应发生率高于对照组(χ2=5.316，P=0.021)。
3 讨 论
一般情况下，产后出血的主要高危影响因素有：①羊水过多；②前置胎盘；③巨大儿等[4]。传统宫缩药物无法在短时间内达到理想效果，故必须寻找出更为积极有效的子宫收缩剂，以减少产后出血量[5]。有资料显示，单纯使用宫缩剂的维持作用时间不够长，临床中常联合使用前列腺素制剂，以取得较为理想的效果[6]。宫缩乏力所引起的顽固性产后出血会引起产妇休克甚至危及产妇生命安全，故必须提高高危出血者的止血效果，减少出血量。
研究资料显示我国产妇的主要死亡原因是产后出血[7]。产后出血是分娩产妇发生的最为严重的并发症。临床预防宫缩乏力的主要药物是：①常规缩宫素；②垂体后叶素；③米索前列醇[8]。宫缩乏力会显著增加产妇产后出血发生率，进一步危及到胎儿和产妇的生命安全，增加产妇病死率[9]。子宫过度膨胀会引起宫缩乏力，产科医师一直关注如何预防产后出血的相关并发症发生，从而控制产妇病死率[10]。
临床常用常规宫缩素控制产妇的病情，其能直接作用在子宫体[11]。常规宫缩素虽然能起到一定效果，但是对于高危出血者来说，单纯使用常规缩宫素无法达到良好的治疗效果。卡前列素氨丁三醇能提高肌细胞内的钙离子浓度，阻断环磷酸腺苷的形成，增加钙离子浓度，促使纤维原收缩。此外，卡前列素氨丁三醇还能够刺激细胞间缝隙的形成，诱发平滑肌的收缩功能。表明卡前列素氨丁三醇是一种高效的子宫收缩剂，且肌内注射后可重复使用(最大剂量为8支)。相关研究资料显示，卡前列素氨丁三醇治疗剖宫产术后出血者，出血率控制效果良好[12]。本研究结果显示，试验组第三产程时间、平均止血时间及凝血酶原时间均短于对照组(P<0.05)。缩宫素的半衰期比较短，3 min后即被肝肾组织所清除，缩宫素的作用仅仅刺激子宫上段，其使用剂量与使用效果的依存关系比较差[13]。卡前列素氨丁三醇能够刺激内源性前列腺素的产生，与传统缩宫素有所不同，在结构上能够起到灭活效果，延长半衰期时间，显著增强生物活性[14]。肌内注射卡前列素氨丁三醇后，血药浓度迅速上升(在15 min内达到最高浓度，半衰期维持0.5 h左右)[15]。卡前列素氨丁三醇在应用120～180 min时血浆浓度降低至注射前水平。本研究结果显示，试验组术后2 h、术后1 d平均出血量均少于对照组(P<0.05)，试验组血红蛋白含量高于对照组(P<0.05)，试验组贫血发生率、产后出血发生率低于对照组(P<0.05)。表明卡前列素氨丁三醇不仅能减少术后出血量，还能显著提高血红蛋白含量，对于合并高危影响因素者来说，卡前列素氨丁三醇能够作为一线预防用药并可取得较为理想的治疗效果。卡前列素氨丁三醇较传统药物具有以下方面的优势：其一，半衰期更长；其二，良好刺激子宫体、子宫下段；其三，药物使用剂量小；其四，生物活性强；其五，协调子宫收缩等[16]。
在使用时间方面，卡前列素氨丁三醇能够减少出血量，降低药物敏感性[17]。本研究结果显示试验组不良反应发生率高于对照组(P<0.05)。使用卡前列素氨丁三醇药物常见的不良反应是面色潮红、腹泻及呕吐[18]。但面色潮红、腹泻及呕吐等不良反应均可快速自行缓解，并不需要额外治疗，故卡前列素氨丁三醇具有较高的安全性[19]。从经济学的角度来看，预先使用卡前列素氨丁三醇比术后发生出血使用卡前列素氨丁三醇具有更为理想的效果[20]。产后出血的发生可能会并发呼吸窘迫综合征或者休克等，继而延长产后出血者的住院时间，增加其治疗费用，且承担的风险也比较大，如严重者需要切除子宫，会对身体和心理造成双重影响。
综上所述，剖宫产术后应用宫体注射卡前列素氨丁三醇对产后出血预防效果显著，可积极改善产后出血者的凝血功能，提高其生存质量，降低其不良反应发生率。
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