脑卒中是一种突然起病的脑部血液循环障碍性疾病，以局灶性神经功能缺失、意识障碍为主要表现[1]。调查显示，脑卒中已成为我国居民死亡和残疾的主要原因，约3/4脑卒中患者留有不同程度的身体功能障碍，严重威胁着居民的生活质量[2]。研究表明，该病发展速度较快且多发生在院外,发病后立刻给予规范的院前急救是提高脑卒中患者生存率、降低致残率和病死率的关键[3]。高帆[4]指出院前急救护理路径作为一种新型的院前急救模式，能够在黄金时间内对脑卒中患者进行无缝化救治，为患者成功急救奠定初级保障。但临床工作中，院前急救护理人员缺乏系统的院前急救护理路径相关知识培训,不利于在“黄金时机窗”内快速开展救治。为执行美国卒中协会颁布的权威指南，采用恰当的方式加强对急诊人员的培训十分必要[5]。以问题为导向的教学法(problem-based learning,PBL)是立足于实际问题，以护士为中心，培训教师进行引导启发的教学模式,有利于培养护士独立解决问题的能力[6-7]。为了提高护士脑卒中的院前急救能力,我院急诊科应用PBL模式对护士进行脑卒中院前急救护理路径培训,取得了良好效果,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2017年11月按照整群抽样法选取我院急诊护士40名。纳入标准:①具有护士执业证;②工作年限>3年;③护师及以上职称;④自愿参加本研究。排除标准:因病假或者其他原因连续3次没有参加培训者。经过筛选,符合条件的护士共32名,均为女性,年龄26～37岁，工作年限4～10年。32名护士培训前后分别对80例脑卒中患者进行院前救治。培训前组脑卒中患者男性48例，女性32例，年龄48～75岁，平均年龄(54.31±6.20)岁；培训后组脑卒中患者男性50例，女性30例，年龄50～73岁，平均(55.72±5.54)岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准；患者家属均签署知情同意书。
1.2 研究方法 采用PBL模式对急诊护士进行培训。
1.2.1 课前准备 培训前1周，向护士发放由急诊护理专家制定的《脑卒中院前急救护理路径手册》。护士通过阅读手册，对院前急救护理路径各环节有基本的了解。①接到急救电话至到达急救现场阶段：接到急救电话快速了解急救现场的实际状况，准备好相关医疗用品，快速安排医护3 min内出车，并在车上电话联系患者家属，评估患者的病情(包括发病时间、四肢活动、意识情况等)，将家庭急救技巧详细告知患者家属，指导家属进行家庭急救。嘱咐家属不可随意搬动患者，将患者头部偏向一侧，平放身体，将领口松开，头部予以冰敷；口腔有异物者及时清除，以确保其呼吸顺畅。②到达现场至转运前阶段：现场检查患者的意识、瞳孔，测量生命体征，采用格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow Coma Scale，GCS)评估病情，采取适当急救措施；GCS≥8分者应立即转至医院治疗；GCS<8分，处于昏迷状态且生命体征不稳者应当场为其清除呼吸道异物，松解衣领及裤带，开放气道吸痰、吸氧，舌后坠者留置口咽通气道，搭建静脉通道，应用甘露醇快速静脉滴注进行降颅压处理，也可持续冰敷降温；若血压超过220/120 mmHg，立即进行降压处理，待生命体征平稳后再转运回院。③转运途中的护理：监测生命体征，并与院内急诊室联系，开放绿色通道，准备好院内急救设备和药物，医护人员回院后作好交接。
1.2.2 问题引入 培训教师以“院前急救护理路径”和“脑卒中”为关键词查阅大量国内外文献[7-8]及相关教材、临床资料，并根据护士的知识水平、学习能力以及对护理路径的了解程度、存在问题等，结合脑卒中急救具体事例设计仿真情景模拟案例。每个案例附有3～5个问题。如本案例院外急救电话评估主要包括？院外指导家属急救主要内容？本案例GCS评分是多少？转运过程中的注意事项？培训前1周将试题发给护士，让护士根据案例查找资料。
1.2.3 分组讨论 ①情景模拟展示：将护士分为8组，每组4人，分组对案例进行情景模拟展示，培训老师给予点评与分析；②头脑风暴：每组根据情景模拟展示中遇到的困惑提出3～4个问题并进行头脑风暴讨论，集体总结归纳解决困惑的办法，培训老师对讨论结果进行补充。
1.2.4 归纳总结 培训专家对小组讨论中的共性问题作补充解答；并结合培训中重点、难点以及院前急救护理路径中护士的困惑点,进行强化主题讲座。讲座内容主要有脑卒中的疾病知识(主要症状、脑护理要点等)、脑卒中患者的院前急救护理路径流程(电话病情评估和对患者家属的初步急救指导、现场处理、转运护理及与急诊准备等几个方面的注意事项)、院前急救人员脑卒中评估工具的使用等。
1.3 评价指标
1.3.1 脑卒中院前急救护理路径相关知识调查问卷 用于评价护士对脑卒中院前急救护理路径知识的掌握状况。本问卷参考大量院前急救护理路径相关知识的调查问卷[8-9]制定而成，并经5位急诊专家及神经内科专家反复审核修订。Cronbach′s α系数是0.876，具有较高的信效度。共包括脑卒中评估知识、脑卒中早期症状认知情况、脑卒中突发处理认知情况、院前急救护理路径流程认知情况4个维度，每个维度5个条目，共20个条目，满分100分。分数越高，表明对脑卒中院前急救护理路径相关知识掌握越好。
1.3.2 患者对院前急救护士满意度调查 用以评价脑卒中患者对院前急救护士的满意度。培训前发放80份调查问卷，回收78份，有效问卷75份；培训后发放80份调查问卷，回收78份，有效问卷76份。
1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 培训前后护士理论考核成绩比较 培训后，32名急诊护士的评估知识、早期症状认知、突发处理认知、院前急救护理路径流程及总分均高于培训前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 培训前后护士理论考核成绩比较 
分)
时间评估知识早期症状认知突发处理认知院前急救护理路径流程总分培训前15.07±2.1814.66±3.2016.83±3.0513.15±3.1461.58±5.36培训后21.03±3.6222.61±3.2823.02±2.7722.64±3.5187.26±6.25t值7.9789.8148.49911.39917.602P值0.0000.0000.0000.0000.000
2.2 培训前后患者对护士院前急救满意度比较 培训后，患者对护士院前急救满意度高于培训前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 培训前后患者对护士院前急救满意度比较 (例数，%)
时间例数不满意满意培训前7520(26.7)55(73.3)培训后7610(13.2)66(86.8)χ2值4.326P值0.037
3 讨 论
3.1 PBL模式有利于提高护士对脑卒中院前急救护理路径的认知水平 本研究结果显示，培训后护士的院前急救护理知识得分明显高于培训前，差异有统计学意义(P<0.05)。与马俊[10]的研究结果相似。研究表明，急救护理人员脑卒中急救能力不足，仅有42.3%医护人员受到过相关培训[11]。由于缺乏相关知识，导致2/3到达急诊室的脑卒中患者未能行溶栓治疗[12]。因此，急救人员的培训十分必要。而传统的培训方式往往强调培训教师的主导性，不重视培训对象的主体性。教师常常单向 “填鸭式”灌输知识，培训对象被动地学习，极大地限制了培训对象的主动性和积极性。在这种培训模式下，常注重知识的记忆储存，淡化了综合素质的培养,造成解决实际临床问题的能力欠缺。PBL是以问题为基础的教学方法，根据教学内容和临床需要进行教学设计并准备模拟病例，教学中要求临床护士通过自学、查阅资料和讨论得出诊断，提出治疗方案，以此提高临床护士发现问题、分析问题和解决问题的能力[13]。
脑卒中院前急救专业性强，内容涉及面广，许多教学内容需要在临床实习中开展。本研究在传统护士培训的基础上，引入PBL模式，立足于现状，以护士为中心，教师进行引导护士小组讨论的形式提高护士院前急救认知能力，使其将理论与临床应用相结合，对院前急救有更加充分的认识和理解。如在培训前“立足于实际问题”积极与护士交谈，评估护士急救护理路径的认知现状有利于“以护士为中心”，根据评估现状进行针对性的急救教学。培训中充分发挥PBL模式的优势展开情景模拟训练与头脑风暴，不仅将卒中急救路径的各个细节，从电话病情评估和初步急救指导到现场GCS评分及处理、转运护理、与接诊医院提前沟通等进行详尽讨论，加深护士的理解，而且通过配合急救场景设计的情景模拟训练，促使护士熟悉抢救流程，掌握在抢救过程中如何更好地与医生及护士之间的配合，在较真实的情景模拟下增强抢救过程中的预见性，提高护士急救技能以及协调、应变和管理能力。此外，培训最后针对护士急救护理路径中的易错点进行系统性讲座，以弥补教学中的不足，促进了学习的完整性和系统性[14]。PBL是从培养临床护士的角度进行实用性学习，授课以急诊中常见的事例为基础，将临床护理路径中的知识点贯穿于一个真实的病例，锻炼了护士的发散思维和横向思维，这大大提高了护士对所学知识的运用能力，提高了护士的认知水平。
3.2 PBL模式有利于提高患者对院前急救护士的满意度 本研究结果显示，培训后患者对院前急救护士的满意度高于培训前，差异有统计学意义(P<0.05)。与高慧娟[15]的研究结果相似。研究表明，出诊不及时、院前院内急救衔接性差、急救技术不熟练是影响患者急救满意度的主要影响因素[16]。而脑卒中作为一种常见的急性神经系统疾病，能否成功救治，主要取决于发病后救治的及时程度[17]。脑卒中院前急救护理路径作为新型临床医学护理模式之一[4],主要围绕患者实际病情，实施针对性的急救指导，收到急救电话后指导家属进行家庭急救，安全运送患者，主要是依赖急救护理路径过程中各护理环节的流程化和无缝连接，促使患者在黄金急救时间内进行连贯有序的院前救治，以减少院前急救时间，降低患者残疾风险，从而提高患者的满意度。
PBL形式多样，既有课下的自主学习，又有课上的小组讨论，这不但提高了学生的自学能力和解决问题的能力，也提高了学生的团队协作能力和沟通能力，这有利于学生的个人发展，也适应了当代社会对综合性素质人才的需要。本研究通过对急诊护士进行PBL培训，使护士深入掌握了解护理路径中各个环节的主要内容，规范了护士急救操作措施，确保了护士从接警到患者入院整个处理过程的高效无缝衔接，保证了急救快速有序的实施；并且在培训过程中着重强调“基于时间窗”卒中急救的重要性，促使护士能够合理规划和安排急救时间，这些均为抢救赢得了宝贵的时间，从而提高了患者对护士院前急救的认可度。此外，通过PBL模式提高护士对急救护理路径的认知水平，保证了护士到达现场前电话指导的正确性、现场评估的快速性和转运过程中与接诊医院沟通的有效性，促使院前急救技术更加专业化和规范化。
[1] Hu J,Pang WS,Han J，et al. Gualou guizhi decoction reverses brain damage with cerebral ischemic stroke,multi-component directed multi-target to screen calcium-overload inhibitors using combination of molecular docking and protein-protein docking[J]. J Enzyme Inhib Med Chem,2018,33(1):115-125.
[2] Jia Q,Zhao X,Wang C,et al. Diabetes and poor outcomes within 6 months after acute ischemic stroke:the China national stroke registry[J]. Stroke,2011,42(10):2758-2762.
[3] 刘娟.一体化急救护理方案对脑卒中患者急救效果的影响[J].中华现代护理杂志,2015,21(2):173-175.
[4] 高帆.急诊护理路径在急性缺血性脑卒中患者院前急救中的应用[J].中国实用神经疾病杂志,2016,19(22):139-140.
[5] Powers WJ,Rabinstein AA,Ackerson T,et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Associatio[J]. Stroke,2018,49(3):e46-110.
[6] 陆雯静,盛夏,唐守艳,等.护士培训中PBL联合CBL教学[J].解放军医院管理杂志,2018,25(7):661-663.
[7] Webster J,Lindsay-Perez A. Comment on:Prevalence of depressive symptoms among medical students taught using problem-based learning versus traditional methods[J]. Med Teach,2018[Epub ahead of print].
[8] 潘向滢，汪利萍，张月清，等.脑卒中评价量表的研究进展[J/CD].中华危重症医学杂志：电子版,2016,9(3)：205-207.
[9] 王宪,桂莉,刘晶晶,等.心脑血管急症院前急救模拟训练软件开发[J].解放军护理杂志,2016,33(1):67-70.
[10] 马俊.院前急救护理路径在脑卒中患者院前急救中的应用研析[J].中国卫生标准管理,2014,5(5):106-108.
[11] 葛鑫,轩昆,周志斐,等.PBL教学法在八年制学员儿童口腔医学实习中的应用[J].河北医科大学学报,2018,39(4):473-476.
[12] 赖瑞清,赖淑清,李秋满,等.脑卒中患者入院前建立院前急救护理路径的价值研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2017,38(6):727-728.
[13] Aragão JA,Freire MRM,Nolasco Farias LG，et al. Prevalence of depressive symptoms among medical students taught using problem-based learning versus traditional methods[J]. Int J Psychiatry Clin Pract,2018,22(2):123-128.
[14] Merisier S,Larue C,Boyer L. How does questioning influence nursing students' clinical reasoning in problem-based learning? A scoping review[J]. Nurse Educ Today,2018,65:108-115.
[15] 高慧娟.院前急救护理路径在脑卒中患者院前急救中的作用分析[J/CD].实用临床护理学电子杂志,2017,2(2):18-19.
[16] 冯晚兰,曹翠红,李彦玲.浅谈如何提高基层医院院前急救患者的满意度[J].基层医学论坛,2015,19(27):3813-3815.
[17] 李付儒，张蕊.院前急救护理路径在脑卒中患者院前急救中的应用效果分析[J].中国卫生产业,2016,13(18):73-75.