2017幽门螺杆菌感染诊治相关国内外指南更新

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染是一种常见的全球性感染疾病，是慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌的重要病因，故H.pylori感染的处理是目前临床研究的重点内容。近年来诸多循证医学证据及专家共识提高了H.pylori感染临床治疗的有效性和准确性。美国胃肠病学院(American College of Gastroenterology，ACG)2007年临床指南出版后，H.pylori感染的检测及治疗取得了显著进步。现着重介绍2017年《ACG 临床指南: 幽门螺杆菌感染的治疗》(简称ACG 临床指南)[1]、《2017爱尔兰幽门螺杆菌工作组(Irish Helicobacter pylori Working Group,IHPWG)共识: 爱尔兰成人幽门螺杆菌感染的诊断和治疗》(简称IHPWG 共识)[2]及《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》(简称第五次共识报告)[3]的更新要点。

1 H.pylori检查及治疗指征

1.1 检查及根除指征 H.pylori感染是一种慢性感染，感染通常始于儿童时期。目前认为男性和女性儿童的感染率相似，但也有研究认为女性感染率略低于男性，如加拿大的一项研究证实，H.pylori血清总阳性率为23.1%，其中男性(29.4%)高于女性(14.9%)[4]。目前H.pylori感染的确切途径尚不清楚，它影响着慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的发生发展。H.pylori感染的管理变得更具挑战性。

第五次共识报告指出，中国有近半数人是H.pylori感染者，感染患者基数庞大，耐药率高。在我国进行主动全面的H.pylori感染检测变得不切实际。且根除H.pylori治疗在不同个体之间的获益存在差异，但在临床治疗过程中仍需要主动检测及掌握治疗的相关指征。上述三项指南对有消化不良症状者的H.pylori检测意见有差异。ACG 临床指南推荐：有典型症状的胃食管反流病但无消化性溃疡病史的患者无需进行H.pylori感染检测，如接受了检测且结果为阳性的患者应接受根除治疗，但治疗对于改善胃食管反流症状效果不明显；对于消化不良患者如需进行上消化道内镜检查时，应同时进行胃黏膜活组织检查以评估H.pylori感染，阳性者应接受根除治疗。第五次共识报告指出有慢性胃炎伴消化不良症状者推荐行H.pylori检测。IHPWG 共识推荐有上消化道相关症状患者均应接受H.pylori检测，推荐在胃癌高发人群和高风险个体中筛查和根除H.pylori，且具有成本-效益比优势。另外，2017年ACG临床指南扩展了H.pylori检测的指征，有条件推荐无预警症状且不明原因消化不良的年龄<60岁患者，可以行非内镜H.pylori检测；长期服用小剂量阿司匹林的患者，检测H.pylori可以降低消化道溃疡出血的风险；不明原因缺铁性贫血者应适当评估H.pylori感染，如原发性血小板减少性紫癜患者应行H.pylori检测。以上H.pylori检测阳性的患者均建议接受根除治疗。

上述共识中虽对有消化不良症状的患者是否进行H.pylori检测意见不同，但一致推荐对于所有H.pylori活动性感染检测阳性及既往有消化性溃疡病史的患者接受治疗，关键问题是哪些患者应接受检测。见表1～3。

1.2 是否应该检查根除成功与否随着H.pylori耐药率的增加，根除率逐渐下降，很多患者在根除治疗后仍存在感染及未根除者仍存在发生严重疾病的风险。第五次共识报告及IHPWG共识推荐H．pylori治疗后，应常规评估其是否根除(证据质量:中；推荐强度:强)，评估根除治疗后结果的最佳方法是尿素呼气试验，粪便抗原试验可作为备选。ACG临床指南推荐：绝大多数情况下，对于接受根除的患者均应复查，一方面是因为对于一些根除率较低的疾病如H.pylori相关的消化性溃疡出血或功能性消化不良的情况，复查比治疗更重要，另一方面患者有复查的意愿或医生需要进一步治疗的指征。若H.pylori根除治疗后有明确再治疗指征，则治疗后理应再次检测，但从成本-效益比的角度并不支持此观点。

2 治疗方案的选择

H.pylori感染治疗成功是指接受治疗患者根除H.pylori 90%以上，由于协同方案或序贯方案不同，治疗周期为3～14 d，治疗时通常用2～3种抗生素和质子泵抑制剂，而根除成功与否的最重要影响因素是H.pylori对抗生素的敏感性或耐药性。

治疗方案包括经验性治疗和有药敏试验依据的治疗，经验治疗即选择已知耐药率低的抗生素(如阿莫西林、呋喃唑酮等)，且增加甲硝唑剂量或联合铋剂的方法，仍可获得较高根除率[3]；如果有药敏试验证实克拉霉素、甲硝唑及左氧氟沙星敏感，那么质子泵抑制剂联合阿莫西林及克拉霉素/甲硝唑/左氧氟沙星的三联方案即可获得很高的根除率(疗程14 d根除率>95%),但如果克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星发生耐药，则上述三联方案的根除率<50%[5]。由于药敏试验的费用、可获得性及准确率等因素的影响，如果在经验性治疗中可以获得高的根除率，那么药敏试验在临床中仍不作首选，IHPWG共识、多伦多共识等国际相关研究均强调人群H.pylori耐药率监测，但仍未推荐药敏试验[6]。

ACG指南建议在补救治疗中应避免重复使用三联疗法，因为其耐受性相似。RCTs队列研究荟萃表明，在所进行的重复使用克拉霉素三联疗法作为二线治疗的8项研究中，其合并根除率非常低(46%；95%CI=34%～58%)[7]。并且，由于呋喃唑酮用于补救治疗时的治疗效果和不良反应(包括胃肠道症状、荨麻疹及低血压等)缺少RCTs，故呋喃唑酮不可能在补救治疗得到应用。我国的相关研究对铋剂四联方案进行了扩展，第五次共识报告在原来基础上又拓展了2种铋剂四联方案(质子泵抑制剂+铋剂+阿莫西林+甲硝唑，质子泵抑制剂+铋剂+阿莫西林+四环素)，拓展部分已被国外验证。伴同疗法、混合疗法在国际研究中已取得很高的治愈率，由于伴同疗法具有与克拉霉素三联疗法相似的疗效和耐受性，故ACG指南推荐伴同疗法作为北美的一线根除方案，混合疗法也可作为克拉霉素的替代之选；而序贯治疗在不同地区差异较大，总根除率为84.3%(95% CI=82.1%～86.4%)。目前伴同疗法、序贯治疗、混合疗法在北美尚缺乏充分的随机对照试验证据，仍需进一步研究。

3 耐药性问题

H.pylori耐药分为原发耐药和继发耐药。第五次共识报告提出，在中国，H.pylori对克拉霉素、甲硝唑及左氧氟沙星(氟喹诺酮类)的耐药率呈上升趋势，且其耐药性存在地区差异，但对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低，且这些药物不易产生耐药，后续治疗中仍可使用(证据质量:中；推荐强度:强)[8]，并建议对于克拉霉素和甲硝唑双重耐药率大于15%的地区，经验治疗时不推荐含克拉霉素和甲硝唑的非铋剂四联疗法(证据质量:高；推荐强度:强)。在耐药率高的地区，如使用克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星，需进行药敏试验[3]，此观点在国际上已得到认同，但北美地区目前还没有对H.pylori抗生素耐药性的大规模数据支持。

4 益生菌制剂的作用

H.pylori的根除不良反应目前认为有2个方面：一是抗菌药物应用对胃肠道微环境的影响[9]，二是H.pylori有增加胃食管反流病、哮喘、肥胖、炎症性肠病等发生的风险。但是H.pylori增加胃癌的发生风险是公认的，在两者的权衡下，根除治疗仍不能手软，而H.pylori对哮喘、肥胖是否具有保护作用目前仍有争议。

在美国，益生菌制剂也吸引了很多人的注意力，并有新的证据表明双歧杆菌和乳酸杆菌类有抑制H.pylori的作用，益生菌菌株可以帮助减少根除的不良反应，但相关研究中存在数据偏倚风险，且益生菌的使用过程仍存在很多问题。第五次共识报告指出，益生菌制剂有安全性高等优点，如果能提高疗效，应推广应用。但是有研究否定了这一说法[10-11]。益生菌制剂的研究应从单一的益生菌制剂开始着手，从治疗时机、治疗时间、药物种类、剂量等开始研究。

5 小结

2017年新的H.pylori诊治指南较之前的指南更加完善、具体，尤其在H.pylori检测指征及治疗方案上进行了补充，为临床治疗提供了依据，但仍有部分问题缺乏大样本数据支持，需要进一步研究证实。三项指南在H.pylori诊治中的观点大致相同，但就部分问题仍存在差异，考虑与不同地区的发病率及耐药率不同等有关。

国内外指南一致推荐H.pylori检测阳性者应接受根除治疗，但目前就哪些患者应接受检测尚存在争议。2017年指南中对H.Pylori的检测范围较之前扩大，但在我国高发病率及耐药率的情况下，进行大范围主动、全面的筛查仍不切实际。由于我国H.pylori检测和治疗费用相对较低，且根除H.pylori以后还可以降低消化性溃疡等病的发生率，故在胃癌高发区进行H.pylori筛查和治疗具有费用-效益比优势[3]。

在治疗方法的选择中，第五次共识报告认为根除方案中克拉霉素四联方案似乎是一线和补救治疗最佳选择，且作为补救治疗的左氧氟沙星三联疗法也已有循证医学证据，并已得到国际认可。ACG指南推荐混合疗法和高剂量二联疗法作为一线治疗和补救治疗，有条件推荐序贯疗法作为一线治疗，但在北美地区尚缺乏数据支持。ACG指南试图限制克拉霉素三联疗法的应用，并且强调铋剂四联疗法及伴同疗法的优越性。另外，以上指南一致提倡治疗时间较长的方案(10～14 d)可以达到更高的根除率。

鉴于H.pylori治疗的复杂性及抗菌药物耐药率的不断上升，预防或治疗性疫苗被人类赋予了很高的期望，是解决目前难题及达到疾病长期控制的有效方式，虽然目前研究进展缓慢，但Zeng等[12]的临床试验研究提出了重组尿素酶B的应用，为以后H.pylori治疗及预防的相关研究指出了方向，具有里程碑意义。

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[3] 刘文忠,谢勇,陆红,等.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].胃肠病学，2017,22(6):346-360.

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