·共识解读·
自2016年全面二孩政策实施以来,国内各级医院接收的高龄孕产妇及有合并症的孕产妇数量日益增多。以往国内的剖宫产率相对发达国家偏高,二孩政策使既往有剖宫产史的产妇大量增加,进而影响了分娩方式的选择,高风险产妇的增加使产科及产科麻醉面临着巨大的机遇与挑战[1-3] 。
美国妇产科医师协会于1999年首次发表了产科麻醉临床指南，之后美国妇产科医师协会根据临床实践和科研成果定期进行新的补充和修订。新技术、新观念的推广普及从专业层面提高了产科麻醉的安全性。中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组2008年制定了中国的《产科麻醉临床指南》，之后于2017年更新并发表了《中国产科麻醉专家共识》(以下简称“专家共识”)，共识结合我国国情和相关评价证据，在2008版国内《产科麻醉临床指南》的基础上增加了许多新观点和新理念，补充和完善了新的处理原则，增加了一些新技术的指导和应用，对于我国的产科麻醉有重要的指导意义。现对2017版专家共识进行简要解读。
妊娠期心血管、呼吸、血液、消化、神经等系统均会发生相应的生理改变，麻醉医师需要了解和关注这些变化，以保证产妇和新生儿的安全。
1.1 心血管系统 孕妇总循环血容量增多，妊娠33周(32～34周)达高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对合并心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。子宫收缩可使回心血量明显增加，而分娩时的屛气动作可使腹内压显著升高，也可增加回心血量，是导致产科出血短时汹涌的主要原因。妊娠24周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉，5%～10%的孕妇会因而发生仰卧位低血压综合征。妊娠期高动力性循环使心音加强，正常妊娠可出现心脏收缩期杂音、心肌轻度肥厚、后期心电图检查电轴左偏、ST段及T波非特异性改变等体征，均属正常现象。
1.2 呼吸系统 妊娠期孕妇功能残气量减少20%～30%，使孕妇氧的储备能力明显减少。而孕妇储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。分娩疼痛可致孕产妇通气量增加达20 L/min，动脉血二氧化碳分压下降10～15 mmHg，血pH值可达到7.5以上，存在过度通气和呼吸性碱中毒现象。妊娠期间，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管操作容易引起黏膜出血，推荐选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号(如6.0～7.0 mm)，尽量避免经鼻吸痰。
1.3 血液系统 妊娠期血容量开始增加，但血浆容量的增加(1 000 mL)超过红细胞的增加(500 mL)，孕妇多呈稀释性贫血状态。白细胞在妊娠8周起轻度上升，凝血因子明显增多，血小板数量无明显改变或减少(呈现稀释性减少)，血液呈高凝状态。
1.4 消化系统 孕妇胃排空延迟、胃内压增加及食道下段括约肌张力降低均增加了反流、误吸的危险性。对于剖宫产手术麻醉管理均应遵循“饱胃”的管理规范。
1.5 神经系统 妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量有所减少，七氟醚和异氟醚的最低肺泡有效浓度分别比正常降低30%和40%。孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外腔变狭小。关于剖宫产硬膜外麻醉的局部麻醉药用量减少程度存在争议，临床可适当减少局部麻醉药物用量。
1.6 其他系统 孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加。肾上腺皮质功能处于亢进状态，血清皮质醇浓度增加。孕期肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，防止发生负钠平衡及血容量减少。
2.1 局部麻醉药 布比卡因、利多卡因和罗哌卡因都可以安全用于产科麻醉，这与美国2017年产科麻醉指南[4](以下简称“美国指南”)的推荐意见一致，但是美国指南未对布比卡因的使用浓度作出明确规定。专家共识明确指出，布比卡因的心脏毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心搏骤停很难复苏，产科麻醉时禁用0.75%浓度的布比卡因原液。同时，专家共识也指出，氯普鲁卡因起效快，适用于紧急剖宫产，但不建议氯普鲁卡因用于蛛网膜下腔麻醉。
2.2 麻醉性镇痛药物 哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、布托啡诺和纳布啡等。专家共识与2017年美国指南意见一致[4]，认为几乎所有阿片类药物均可以透过胎盘，可能对胎儿或新生儿产生不利影响。在应用此类药物时要密切关注胎儿心率变异性消失、胎心率基线变异减少、新生儿呼吸抑制或神经行为学改变。
专家共识认为哌替啶不宜作为产程中的首选镇痛用药，而美国指南认为哌替啶通常不推荐用于围产期镇痛，因为它的活性代谢产物-去甲哌替啶在成人体内半衰期延长,用于新生儿半衰期长达72 h，因此建议尽量避免分娩期应用哌替啶。
2.3 非麻醉性镇痛药 专家共识认为曲马多可以在权衡利弊的情况下使用，而美国指南认为非甾体类抗炎药和抗组胺药在分娩镇痛中的效果不如阿片类药物令人满意，但使用这些药物时患者的满意度高。
2.4 镇静安定药 地西泮一般在产程早期应用，咪唑安定可迅速透过胎盘，氯丙嗪和异丙嗪主要用于子痫前期和子痫患者。
2.5 非巴比妥类静脉麻醉药 氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯可用于产科，但是要根据药物特点选用适当的剂量。
2.6 肌松药 临床剂量下，目前临床常用的去极化肌松药或非去极化肌松药不易透过胎盘，因此均可安全应用于产科麻醉。
2.7 吸入麻醉药 专家共识提示使用高浓度的氧化亚氮时应警惕抑制宫缩和缺氧的发生，英美及一些欧洲国家笑气的使用非常普遍，他们认为笑气的使用不影响产妇的肌力，不需要额外的监护，同时产妇可以控制镇痛效果。
2017年美国指南认为，笑气的优点是产妇一旦摘掉面罩，镇痛作用马上消失。笑气可以通过胎盘，但新生儿开始自主呼吸后作用马上消失。装载气体的设备必须使用流量阀，只有在需要面罩吸入时才能吸入，同时必须有清除废气的设备以避免环境污染。
其他吸入麻醉药物如恩氟醚、异氟醚和七氟醚也可用于产科麻醉，但呼气末浓度宜控制在小于1.0 MAC，过高则有抑制宫缩风险。
包括麻醉前评估、麻醉注意事项、麻醉方法、高危产科麻醉、并发症处理及产科围术期血液保护。
3.1 剖宫产的麻醉前评估 要特别注意预防误吸性窒息和肺炎措施，专家共识的产妇禁食时间根据美国麻醉医师协会2017版禁食水指南[5]进行了更新，要求择期剖宫产麻醉前禁食6～8 h(视食物种类而定)，但是对于禁水的时间只有接受择期手术的非复杂妊娠患者，麻醉前2～3 h可摄入清液体(包括但不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料、清茶及运动饮料等)，并且要求麻醉前可酌情口服非颗粒性抑酸药0.3 mol/L枸橼酸钠30 mL和(或)30 min前静脉滴注或口服H2受体拮抗剂。
3.2 剖宫产麻醉的注意事项 专家共识将去氧肾上腺素和麻黄碱推荐为治疗椎管内麻醉引起低血压的有效药物，这一点与美国指南一致。同时专家共识推荐可以使用甲氧明，而美国指南则指出，最新的一项随机试验中,输注去甲肾上腺素很少引起产妇心动过缓，与苯肾上腺素相比能更好地维持心脏排出量[6]。自体血液回输：2008版国内《产科麻醉临床指南》未提到自体血液回输的问题，专家共识增加了这部分内容并指出，对于大出血患者，如果无法及时获取库血或患者拒绝输库血且条件具备、技术成熟的医疗单位，可考虑收集术中出血，洗涤加白细胞滤器过滤后回输患者体内。
3.3 麻醉方法的选择 可以选用椎管内麻醉(包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉以及联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞)及全身麻醉。2017年美国指南还提到了单次腰麻和连续腰麻等方法。目前国内开展连续腰麻的医院及病例数不多，因此没有将这种方法写进专家共识，连续腰麻的方法还有待国内的产科麻醉医生进一步证实其安全性和有效性。
硬膜外麻醉的试验剂量国内外有所不同，专家共识中硬膜外试验剂量1.5%利多卡因3～4 mL(45～60 mg)，观察5 min,而美国指南依然要求局部麻醉药物中加入低浓度的肾上腺素(5 μg/mL或1∶200 000)以延长局部麻醉药物的持续时间或增加硬膜外阻滞的效果和镇痛强度。可以添加碳酸氢钠，因为有研究发现碱化的局部麻醉药在硬膜外阻滞特别是在骶管麻醉时起效快，镇痛效果好。
产妇进行全身麻醉时应充分评估产妇气道，备好气管插管失败时必要的气道工具。容易误吸胃内容物，并且可能由于功能残气量减少，分钟通气量增加导致氧饱和度快速下降，同时新生儿娩出前后麻醉需求也有变化，因此专家共识特别提出全麻方法，在预充氧的情况下快速序贯诱导，但并未提到超短效阿片类药物瑞芬太尼的应用。而2017版美国指南指出可以使用瑞芬太尼诱导,减少术中知晓。
3.4 高危产科麻醉 前置胎盘、胎盘早剥、凶险型前置胎盘、胎盘植入是产科大出血高风险的产科并发症，术前准备要时刻警惕产科大出血的发生。专家共识较2008版国内《产科麻醉临床指南》增加了预防产科大出血的措施，有条件的医院术前可采用预防性动脉球囊导管阻断术，以减少术中出血，术中可考虑采用回收式自体血回输。
合并有妊娠期高血压疾病的产妇，对无凝血功能障碍、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、休克和昏迷的患者应首选连续椎管内麻醉，而对休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者则选择全身麻醉。一项回顾性研究表明，重度子痫前期可以减少腰麻后低血压，即使存在低血压，其发生率和严重程度也会降低[7]。重度子痫前期的产妇在椎管内麻醉与镇痛后可能同时存在低血压和液体相关的肺水肿的风险，因此应充分评估产妇的情况，给予适当的液体和麻醉方式。HELLP综合征是在妊娠期高血压疾病基础上并发的以溶血、肝酶升高及血小板减少为主的临床综合征，2008版国内《产科麻醉临床指南》未提到这个产科严重并发症的处理，专家共识新增加了这类患者的麻醉管理。术中采取解痉、降压、扩容、脱水和其他相应的对症处理，密切监测生命体征，纠正凝血异常与血容量不足，注意围术期应用的镁剂与肌松剂的相互影响。
关于羊水栓塞的处理，专家共识较2008版国内《产科麻醉临床指南》未进行太多更新，只是在肺动脉高压治疗措施上增加了前列地尔(又称前列腺素E1)这个药物。专家共识增加了瘢痕子宫经阴道分娩的麻醉、子宫破裂、妊娠急性脂肪肝这三种合并症的麻醉管理。
瘢痕子宫经阴道分娩的麻醉、子宫破裂为临产时紧急的产科并发症，应密切关注产妇及胎心监测，一旦出现子宫破裂，需要立即实行紧急剖宫产手术。专家共识把产科麻醉与分娩镇痛分两部分内容进行了阐述。在分娩镇痛章节详细介绍了紧急剖宫产手术间的准备，以及实行紧急剖宫产的详细流程，为产科紧急剖宫产提供了良好的保证。
关于凝血功能障碍(包括妊娠期高血压、HELLP综合征、妊娠期血小板减少、妊娠合并脂肪肝等)产妇的椎管内麻醉，专家共识未明确规定血小板什么情况下可以实施椎管内麻醉。
2017版美国指南提出，使用低剂量阿斯匹林(用于产科子痫前期的预防)不是椎管内穿刺的禁忌证。伴有血小板减少的重度子痫前期的产妇发生子痫、溶血和肝酶升高以及血小板减少的HELLP综合征时，血小板减少是血小板消耗的第二位的因素。某些HELLP综合征的患者，血小板减少常伴血小板功能受损。与正常产妇一样，行椎管内麻醉和镇痛的子痫前期产妇血小板计数的安全下限尚未确定。对于正常或子痫前期的患者，血小板计数≥80 000/μL时可以施行硬膜外麻醉或者腰麻。对于子痫前期的产妇，血小板计数<80 000/μL也可以行椎管内镇痛；即使是重度子痫前期的产妇，发生脊髓和硬膜外血肿的风险也非常低。凝血功能障碍的患者因为担心脊髓或硬膜外血肿而禁忌使用椎管内穿刺，在凝血功能障碍时应避免放置或拔出硬膜外导管。任何进行性血小板减少和抗凝治疗时均应考虑放置和拔出硬膜外导管的时间。
产科困难气道在专家共识中专门列出来，足以说明专家组对产妇气道管理的重视。术前进行气道评估以预测在气管插管、面罩通气或置入声门上气道装置时可能发生的意外。预充氧，麻醉科医师必须熟悉各种各类直接喉镜的使用，如果首次尝试气管插管失败，第二次插管操作应当交由现场最具临床经验的麻醉科医师，一旦麻醉科医师宣布气管插管失败，应使用呼吸面罩或某种声门上气道工具维持患者氧合，同时预防误吸等措施是预防产科困难气道的必要手段。
3.5 产科围术期血液保护 国内产科自体血液回输的很多研究是基于宁波妇幼医院的一些数据，也是国内产科麻醉专家首次将此方法写进专家共识。基本操作流程为：血液回收装置吸引术野出血→混合肝素生理盐水→吸引至储血罐→进入自体血液回收机进行离心分离→洗涤产生一定血细胞比容的自体血→通过白细胞滤器→回输产妇。目前国内产科自体血液回输的病例居世界前列，且数据显示产科使用自体血液回输是安全的。
血管与影像介入技术的发展明显减少了剖宫产患者大出血和子宫切除的概率，专家共识也首次将介入技术纳入。术前充分评估后方可进行动脉球囊阻断与动脉栓塞。剖宫产术中动脉球囊阻断的位置有低位腹主动脉、双侧髂总动脉、双侧髂内动脉及双侧子宫动脉等，术中应密切监测患者情况，术后密切关注血栓及并发症发生情况，以保证患者安全。
由于分娩镇痛工作在全国开展的呼声较高，而既往2008版国内《产科麻醉临床指南》对此部分内容论述较简单，故本专家共识专门将分娩镇痛独立出来，由分娩镇痛相关专家专门成立了分娩镇痛专家共识小组，更新了《产科麻醉临床指南》相关内容的大部分，将分娩镇痛以全新的面貌展现给全国的产科麻醉医生。
4.1 镇痛前评估 应在产科门诊区域设置麻醉门诊，在产妇接近临产时到麻醉门诊进行全面评估。这一点与2017版美国指南相同。镇痛前应全面核实产妇的病史、体格检查和相关实验室检查，为分娩提供良好的准备。
4.2 分娩镇痛前的准备 包括设备和物品、药品、场地、产妇的准备几个方面。设备和物品、药品及房间的准备不仅是保证分娩镇痛能够顺利进行，减少椎管内并发症的措施，而且为实行紧急剖宫产作好充分准备，大大提高了产妇在分娩中心的安全。本共识专门提出了分娩镇痛对饮食的要求，进入产房后避免摄入固体食物，可饮用高能量无渣饮料(与美国指南完全一致)，为紧急剖宫产时预防反流误吸作好准备。同时要求开放静脉通路，保证紧急情况下的用药及处理。
4.3 分娩镇痛开始的时机 2008版国内《产科麻醉临床指南》还规定在子宫口开大3 cm进行分娩镇痛，而本共识已经与2017版美国指南完全一致，提出可以实行潜伏期分娩镇痛，不再以宫口大小而是以产妇需求作为分娩镇痛开始的时机。
4.4 分娩镇痛的实施方法 本专家共识对硬膜外连续镇痛的试验量也进行了更改，与2017版美国指南相同，1.5%利多卡因(含肾上腺素1∶200 000)3 mL，镇痛阶段建议采用病人自控镇痛泵，而2017版美国指南提出了脉冲式输注泵的优点。一项系统回顾性研究表明，硬膜外(有或无病人自控镇痛)连续输注和脉冲式给药产妇的剖宫产率没有差异，总产程时间没有差异，但脉冲式给药产妇的第二产程明显缩短，麻醉总的用药量略有减少，产妇满意度较高[8]。
本专家共识也特别指出，不推荐常规实施静脉分娩镇痛，但在椎管内途径有禁忌时可在麻醉医师严密监测下实行。此外，本专家共识未提到吸入药物镇痛及连续腰麻镇痛等方法，2017版美国指南肯定了笑气的镇痛作用并指出，笑气的使用不影响产妇的肌力，不需要额外的监护，同时产妇可以控制镇痛效果。笑气的另一个优点是产妇一旦摘掉面罩，镇痛作用马上消失。笑气可以通过胎盘，但新生儿开始自主呼吸后作用马上消失。要警惕母体的不良反应，包括恶心、呕吐、头晕和嗜睡。2017版美国指南对连续腰麻的方法也进行了阐述，连续腰麻很少用于分娩镇痛,因为担心硬膜穿破引起的头痛。美国食品和药物管理局在报道了连续腰麻微导管导致的马尾综合征后，于1991年从市场上撤回了蛛网膜下腔的微导管。在行硬膜外穿刺时如不小心穿破硬膜，可以将导管置入蛛网膜下腔而将计划的硬膜外麻醉变为连续腰麻。使用特制的导管进行连续腰麻技术必要时也可用于分娩镇痛和转为剖宫产手术时的麻醉。选择时注意鞘内留置导管的标签、用法、用量和无菌性。
4.5 紧急剖宫产的相关阐述 专家共识制定了“即刻剖宫产”启动标准、实施流程及注意事项。紧急剖宫产部分的制定充分说明了国内的分娩镇痛专家对产妇紧急情况的重视程度，麻醉医生进驻产房后，大大保证了产妇的安全。
4.6 常见问题的处理 关于低血压部分，之前的《产科麻醉临床指南》中已经阐述，本专家共识首次在分娩镇痛的问题中提出了宫缩乏力的处理，建议由产科医生对子宫收缩进行积极的干预，关于镇痛不全的原因和处理，本专家共识也给出了意见和建议。
分娩镇痛后的发热也是近几年分娩镇痛讨论的热点问题之一。研究表明，使用硬膜外镇痛时，约30%的产妇会经历母体温度升高(>37.5 ℃)；使用连续硬膜外镇痛时发热的比例增加，且在初产妇更常见[9]。尚不明确这种现象的发生机制，相关的假说包括：体温调节形式的改变，产热增加或无有效的散热；未接受硬膜外镇痛的对照组中使用阿片类药物对产妇发热的抑制作用；炎症或者感染。在使用硬膜外缓解分娩疼痛时，与其他镇痛方式相比，培养阳性或聚合酶链反应阳性绒毛膜羊膜炎的发生率没有差异；在硬膜外穿刺前预防性给予抗生素不会降低发热的风险，尽管硬膜外阻滞后胎盘感染的发生率有差异。专家共识指出，无胎心异常或产妇其他异常情况下可继续镇痛阴道分娩，如发生胎心变化或产妇异常情况则应立即实施剖宫产手术。
4.7 分娩镇痛的分工和管理 实施分娩镇痛的医师必须具备医师资格和执业证书，且需工作5年以上的高年资麻醉医师，专家共识首次提出了分娩镇痛的团队，包括麻醉科医师、产科医师、助产士共同协作完成，分工明确，各司其职。专家共识中还特别提到了麻醉护士的配备，麻醉护士不仅可以很好地配合麻醉医生的工作，而且能够协助麻醉医生在紧急情况下准备物品进行抢救。
总之，现代化产房的管理和配备是目前国内很多医院所不能完全达到的，包括产房的硬件设施、人员配备及镇痛工作的完善。麻醉科医生进驻产房不仅为产妇提供了更多的舒适化服务和医疗，完善了产房的管理和流程，能够对产程中的产妇进行帮助，而且更重要的是，麻醉医生在产房的工作更多地保证了母婴安全。本专家共识体现了现代化产房的打造和标准，完善地实施和执行本专家共识的内容，必将给更多的综合医院和专科医院的产科麻醉及产房工作带来更多的安全保障，为国内各级医院开展分娩镇痛工作、培养产科麻醉医生及设计安全舒适的现代化产房提供更多的依据和指导意见。
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