脑梗死二级预防患者阿托伐他汀依从性降低的危险因素分析

脑梗死具有高致残率、高致死率、高复发率的特点，年复发率可高达17.7%[1]，是严重威胁人类健康和生命安全的常见疾病之一。目前已有指导预防该疾病复发的指南和共识，有效执行有明确循证医学依据的二级预防措施可减少甚至避免其复发。降脂治疗是脑梗死二级预防的重要措施之一[2]。阿托伐他汀是常用、有效的降脂药物，但在实际中服药依从性很低[3]。目前，关于该药物依从性降低患者的客观特征已有较多的研究和明确的结论，但是关于其主观原因方面的研究匮乏。本研究探讨造成脑梗死二级预防患者阿托伐他汀依从性降低的危险因素，旨在为提高阿托伐他汀的依从性，进而减少脑梗死复发提供有益的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年8月—2017年7月在冀中能源峰峰集团有限公司九龙服务分公司医院住院的急性脑梗死患者，均符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014”的诊断标准[4]：①急性起病；②局灶性神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限(影像学检查显示有责任缺血性病灶)或持续24 h以上(缺乏影像学检查的责任病灶时)；④排除非血管性病因；⑤脑CT或MRI排除脑出血。合并高脂血症，符合“中国成人血脂异常防治指南(2007版)”的诊断标准[5]：三酰甘油>1.70 mmol/L、血总胆固醇>5.18 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇>3.37 mmol/L。排除标准：①伴有意识和精神障碍、吞咽困难、饮水呛咳、失语、痴呆、营养不良的患者；②既往有卒中病史，对他汀类药物过敏，药物性或家族性血脂升高的患者；③伴有胃、十二指肠溃疡或高酸性慢性胃炎，肝脏功能异常或肝脏疾病，严重心脏疾病，服用糖皮质激素的患者；④合并甲状腺功能异常、恶性肿瘤、结缔组织病、血液病等的患者。符合上述标准的患者共546例，男性410例，女性136例，年龄53～79岁，平均(66.1±10.7)岁；在调查期间，死亡、失访的患者不再计入调查对象。

本研究经医院医学伦理委员会批准；所有受试者均知情同意。

1.2 方法住院期间，依据“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014”[2]和“中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014”[6]给予治疗和二级预防措施。出院时，记录患者的阿托伐他汀用药方案以及美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)和改良的Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRs)评分。出院3个月后，收集患者的血脂、肝功能、肌酶、阿托伐他汀不良反应和用药方案等，评估血脂调控情况及依从性。血脂调控标准参照“指南”的推荐意见。依从性是患者的行为与医嘱的一致性。阿托伐他汀依从性降低标准：血脂调控未达到“指南”的要求，无明确的医学依据，既定用药方案中的阿托伐他汀被停用、更换、减少用量或服药次数。阿托伐他汀依从性降低主观原因的确定：调查者询问，患者自主叙述，调查者最后总结归纳；主观原因有经济问题、中药替代、指导异常、遗忘误解、不良反应和缺乏信心。依据阿托伐他汀依从性将患者分为依从性降低组和依从性未降低组，比较2组性别，年龄，神经功能评分，药物不同日用量例数，经济问题、中药替代、指导异常、遗忘误解、不良反应、缺乏信心发生率。分析脑梗死二级预防患者阿托伐他汀依从性降低的危险因素。

1.3 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用成组设计的t检验；计数资料比较采用χ2检验；危险因素确定采用多元Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组观察指标比较调查结束时，21例患者因失访不再计入调查对象，实际完成研究的患者525例(525/546，96.2%)，其中281例患者阿托伐他汀依从性降低，降低率为53.5%(281/525)。依从性降低组与依从性未降低组性别、年龄、NIHSS评分、mRs评分和阿托伐他汀日用量差异均无统计学意义(P>0.05)；依从性降低组经济问题、中药替代、指导异常、遗忘误解、不良反应、缺乏信心发生率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 多元Logistic回归分析以阿托伐他汀依从性(降低=1，未降低=0)为自变量，参考类别为第一类别，以经济问题(是=1，否=0)、中药替代(是=1，否=0)、指导异常(是=1，否=0)、遗忘误解(是=1，否=0)、不良反应(是=1，否=0)、缺乏信心(是=1，否=0)为因变量，进行多元Logistic回归分析，结果显示经济问题、中药替代、指导异常、遗忘误解、不良反应、缺乏信心是阿托伐他汀依从性降低的危险因素，见表2。

3 讨论

高脂血症是脑梗死形成的独立危险因素，也是脑梗死复发的危险因素[6-7]，其中低密度脂蛋白胆固醇有望成为大动脉粥样硬化型脑梗死的特异性生化指标，对早期预测该类型脑梗死有重要临床价值[8]。阿托伐他汀是常用的强效降脂药物，服用该药物可有效地降低血脂，特别是低密度脂蛋白胆固醇[9-10]，改善动脉粥样硬化[11-12]，进而降低脑梗死复发率[13-14]。目前，脑梗死二级预防患者中存在很高的阿托伐他汀依从性降低率[3,15]、很低的血脂调控达标率，最终将不利于降低脑梗死复发率，甚至升高脑梗死的复发率[16-17]。脑梗死患者的性别、年龄、神经功能状态和阿托伐他汀用药方案是其固有的客观特征。在关于脑梗死二级预防患者阿托伐他汀依从性的研究中，普遍认为患者的性别对该药物的依从性降低没有影响，也有研究证实患者的年龄和病后的神经功能状态对此也没有影响[18-19]。本研究结果显示脑梗死二级预防患者性别、年龄和神经功能与阿托伐他汀依从性降低无关，与相关报道一致；同时还显示，阿托伐他汀日用量也不影响患者药物的依从性，这一点在既往的研究中尚未见到类似报道。表明脑梗死二级预防患者的客观特征如性别、年龄、神经功能和阿托伐他汀日用量不影响其阿托伐他汀依从性。

经济落后地区脑梗死二级预防患者阿托伐他汀依从性降低率高于经济发达地区，经济状态影响着患者对依从性中医嘱的执行力。中药被广泛用于急性缺血性卒中患者的治疗而且种类繁多[20]，这种状况易于促使脑梗死二级预防患者对该疾病相关预防措施的认知混乱。依从性中医嘱由医生依据患者的具体情况制定，但并非所有的临床脑血管病医生均能熟练掌握符合指南或共识的脑梗死二级药物预防知识，也可能造成脑梗死患者接受正确预防措施的指导不足。由于执行、认知或指导不足，最终导致脑梗死二级预防患者相关预防药物的依从性降低。随着预防时间延长，脑梗死二级预防患者的药物依从性降低率逐渐增高，脑梗死二级预防患者的药费报销方式、所从事职业、文化教育程度均对药物依从性降低有确切的影响。实际上，预防时间、药费报销方式可以看作是脑梗死二级预防患者的经济状态在药物依从性上的体现；而所从事职业、文化教育程度可以看作是脑梗死二级预防患者对疾病认知能力在药物依从性上的体现。另外，忘记服药、担心药物不良反应也导致患者的药物依从性降低[21]。本研究Logistic回归分析结果显示，经济问题、中药替代、指导异常、遗忘误解、不良反应、缺乏信心是阿托伐他汀依从性降低的危险因素；其中前3种主观原因的OR值(95%CI)高于后3种，可以认为经济问题、中药替代、指导异常在阿托伐他汀依从性降低中有着更为重要的影响。

综上所述，脑梗死二级预防患者阿托伐他汀依从性降低与其性别、年龄、神经功能和阿托伐他汀日用量无关；经济问题、中药替代、指导异常、遗忘误解、不良反应、缺乏信心是导致脑梗死二级预防患者阿托伐他汀依从性降低的主观原因，以前3种更为重要。如针对上述主观原因采取行之有效的措施，可能减少甚至消除脑梗死患者阿托伐他汀依从性降低，从而减少脑梗死的复发，降低致残、致死率。

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脑梗死二级预防患者阿托伐他汀依从性降低的危险因素分析

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Analysis of risk factors about reduced atorvastatin compliance in patients with cerebral infarction secondary prevention

2 结果

3 讨论