急性胆囊炎是胆囊结石患者急诊就医最常见的原因，超过60岁的老年患者的患病率明显增加[1-2]，又因其就诊时多已合并其他基础疾病，一旦对急性化脓性胆囊炎的治疗出现延误和选择错误，将会引发十分严重的后果。目前，治疗胆囊良性病变的首选治疗方式为腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)，但老年人急性化脓性胆囊炎多由于存在胆囊周围组织水肿、解剖关系显露不满意而操作困难，且多合并基础疾病，故曾被临床视为腹腔镜胆囊切除的禁忌[3]。随着腹腔镜操作技术的不断提高和器械的不断改进，我科已采用腹腔镜技术治疗老年人急性化脓性胆囊炎多年，取得了满意效果。本研究对286例老年急性化脓性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨老年人急性化脓性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的优势与不足。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年2月—2016年2月入住我科行腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性化脓性胆囊炎的患者286例，患者均有急性胆囊炎表现，间断或持续性加重右上腹疼痛，伴有发热、寒战、体温升高，查体显示患者右上腹饱满，明显压痛，部分局限性腹膜炎，Murphy征阳性，多数患者可触及胆囊肿大和炎性包块。其中男性69例，女性217例；年龄60～83岁，平均(71.59±7.89)岁；病程2～15 d，平均(7.65±3.16) d。既往有明确慢性胆囊炎、胆囊结石发作史234例。
1.2 辅助检查和术前准备 白细胞计数(19.69±2.24)×109/L,中性粒细胞0.83±0.07；丙氨酸转氨酶(76.13±18.11) U/L，胆红素轻度升高(术前证实无胆总管结石)136例；B超证实合并胆囊结石234例，未见胆囊结石52例，胆囊体积增大，胆囊内胆透声度差，胆管内未见明确的结石及扩张。上腹部CT提示胆囊体积增大、组织水肿、囊壁增厚并呈“双边影”(图1)，其中3例胆囊破溃至肝内，形成肝脓肿。所有患者入院后均常规给予禁食、补液、纠正酸碱平衡及水电解质紊乱、解痉止痛、抗感染等术前准备治疗。对于基础疾病较重的患者请相关科室会诊待生命体征平稳后行手术治疗。
1.3 手术方法 患者取平卧位，常规消毒铺单，于脐下切弧形约1 cm切口建立气腹并置入10 mm戳卡，在腹腔镜直视下取剑突下10 mm、肋缘下与锁骨中线及腋前线交点各5 mm戳卡，此时患者取头高脚低30 °及左倾30 °体位。如胆囊周围存在粘连可应用电凝钩及吸引器钝性分离办法暴露胆囊(图2，3)，助手协助提拉胆囊底或按压结肠及网膜暴露视野。通过胆囊解剖形状及周围组织(肝圆韧带、肝十二指肠韧带、胆总管走行区域)判断胆囊三角位置，术者左手提拉哈特门氏袋，通过调整牵拉方向暴露胆囊前三角及后三角，此时可应用分离钳钝性分离胆囊三角浆膜及脂肪组织，再应用吸引器刮吸(图4)，充分暴露胆囊管、胆囊动脉、肝总管、胆总管，生物夹夹闭，顺逆结合切除胆囊。对于胆囊三角瘢痕粘连的患者，顺行切除暴露胆囊三角困难时，可逆行切除胆囊，于胆囊体部打开胆囊判断胆囊管位置；如仍解剖困难，可大部切除胆囊于哈特门氏袋处缝扎胆囊壁，切忌缝合过深损伤胆总管。最后创面彻底止血(术者可右手吸引器，左手电凝钳止血)(图5)，剑突戳卡孔取标本，腹腔引流管自腋前线戳卡孔引出(术中在建立气腹后大此孔时尽量距离肋弓2～3 cm，避免术后引流管刺激肋弓致患者疼痛难忍)。
1.4 观察指标 观察术中出血量，手术时间，术后引流量，平均住院时间，术后并发症包括胆管损伤、出血、胆漏、切口感染、胆总管残留结石等。
2 结 果
老年急性化脓性胆囊炎最常见临床症状:右上腹疼痛(78.1%),恶心和呕吐(61.4%),发热、寒战(53.3%)和黄疸(16.1%)(图6)。老年患者中并存的基础疾病：高血压(64.3%)，糖尿病(38.5%)，冠心病(34.2%)，肥胖(BMI>25，28.4%)(图7)。286例老年急性胆囊炎患者中，72.5%为化脓性胆囊炎，27.5%是坏疽性。
286例患者中有267例老年急性化脓性胆囊炎患者于72 h内行腹腔镜胆囊切除术，18例因胆囊三角解剖关系不清行胆囊造瘘或胆囊大部分切除术，1例因炎症太重解剖层次不清中转开腹，无1例死亡(图8)。手术时间为40～130 min,平均(84.68±29.18) min。术中出血量20～300 mL，平均(83.56±43.10) mL。住院时间3～20 d，平均(9.25±3.07) d。无胆管损伤、出血等术后并发症出现。
术后维持正常的水、电解质平衡,给予合理的抗生素,短期止痛，抑制分泌和肠外营养等。由于腹腔镜手术术后患者创伤小、术后疼痛轻、恢复快，故大大减轻了家属陪伴护理的强度。术后随访6个月，均无黄疸、腹痛、发热等并发症。
图1 术前CT示胆囊壁厚“双边征”
Figure 1 CT scan before surgery demonstrated thickened gallbladder wall and a “doule-side” sign
图2 锐性分离胆囊周围粘连
Figure 2 Peripheral adhesions between gallbladder and adjacent tissues were sharply dissected by electronic device
图3 钝性分离胆囊周围粘连
Figure 3 Peripheral adhesions between gallbladder and adjacent tissues were bluntly dissected by suction device
图4 钝性分离胆囊三角
Figure 4 The Calot′s triangle was bluntly dissected by suction device
图5 吸引器与电凝钳配合电凝止血
Figure 5 The suction device(right) and electronic device(left) cooperate on hemostasis
图6 患者存在症状情况
Figure 6 Symptoms of patients
图7 患者合并基础疾病的情况
Figure 7 Patients with underlying diseases
图8 手术方式
Figure 8 Operative method
3 讨 论
急性化脓性胆囊炎作为临床中常见的急腹症，多数是因为结石阻塞胆道，胆汁循环障碍、细菌感染造成炎症，刺激黏膜所致。老年人作为高发人群，在单纯胆囊炎的初期，症状不明显，未给予及时诊治便会发展至化脓性胆囊炎。急性化脓性胆囊炎临床常见症状主要有恶心、呕吐、腹痛，易引发胆囊穿孔。随着微创时代的到来，腹腔镜胆囊切除术已成为临床上治疗胆囊疾病的“金标准”。但是在急性化脓性胆囊炎的治疗中因炎症渗出、组织粘连等致解剖关系不清，术中易出现胆管损伤和出血，尤其是在老年患者中的应用会因并存的复杂基础疾病与高龄，增加术后并发症和中转开腹手术的发生率，增加了手术难度，一旦处理不当，会造成严重的后果[4]。因此，急性化脓性胆囊炎曾作为腹腔镜手术的禁忌，尤其是在老年患者的应用仅有少数文献报道[5-7]。临床研究表明,腹腔镜手术在老年患者中的应用多由于腹腔镜手术器械本身所带来的的担忧：机械性二氧化碳气腹瞬时间造成腹内压力增加，酸碱代谢和血液气体的改变造成心肺和肾等脏器灌注不足，气腹还可导致肺脏顺应性降低，同时腹腔内大量吸收二氧化碳易致高碳酸血症。腹腔内压力增高、心脏功能减低、肾脏和肝脏灌注不足会导致少尿和肝细胞受损[8]。研究表明行腹腔镜手术患者氧化应激反应低于开腹患者[9]，故术中适量降低气腹压力可减少上述情况的发生。随着麻醉技术、手术技术的不断提高，以及术后多学科协同管理的广泛开展，老年患者行腹腔镜胆囊切除治疗急性化脓性胆囊炎已不再是禁忌。
年龄>60岁的老年患者因机体对温度和疼痛的敏感性降低，通常表现出来的胆囊炎症状较实际病情轻，故对老年患者病情的评估要谨慎和仔细。通过询问病史，多数老年患者在就诊前甚至很长一段时间均会反复出现类似于急性胆囊炎的症状。反复的炎症刺激对胆囊及周围的解剖结构产生影响,导致胆囊硬化和与周围组织形成纤维蛋白粘连。随着渗出物的增多，胶原的机化、纤维性粘连的加重，造成胆囊三角水肿，失去正常的解剖关系。急性化脓性胆囊炎患者术中多会在分离胆囊的过程中出现副损伤和(或)出血，给外科医生增加了手术难度并增加了手术操作时间。多数研究表明，急性化脓性胆囊炎发病前的72 h尽管胆囊壁充血、水肿、粘连，但张力较小、粘连较为疏松，分离还较为容易，为最佳手术时间[5,10]。但有报道认为发病3 d后采取手术治疗且术前未进行保守治疗也依然取得了良好的效果[11-13]。本研究提示一旦诊断明确、病程不超过1周且基础疾病及辅助检查无明显手术禁忌，及早实施腹腔镜手术安全可行，与叶永强等[14]研究报道一致。如果病史比较长且基础疾病较重时，建议可暂行经皮经肝胆囊穿刺引流术[15]缓解临床症状，1个月后再行腹腔镜胆囊切除术。
急性化脓性胆囊炎行腹腔镜手术最关键的是对胆囊前、后三角的暴露和分离。当术中发现胆囊组织水肿粘连严重，不能明确组织解剖关系时，应避免使用电钩等进行锐性分离，建议使用吸引器钝性刮吸分离的方法。出血后及时清除血凝块，必要时可联合冲洗，在视野清晰的前提下再进行钳夹、电凝，避免由于电凝的热效应直接或间接损伤肝外胆管及副肝管。如术中解剖困难，为保护肝总管及胆总管，减少术中副损伤发生，必要时可逆行切除胆囊，以此辨认胆囊颈管的位置；或行胆囊部分切除至哈特门氏袋处，缝扎胆囊壁。此外，纱布条的合理应用会使手术创面及视野清晰，笔者的经验是在标本取出前将纱布条压迫于胆囊三角及胆囊床处，可有效减少渗血，同时有利于标本取出后对出血点进行辨认。另外，助手戳卡的位置应选择在肋缘下锁骨中线交叉点偏足侧2～3 cm，当需经此放置引流管时，对肋弓刺激较小，可避免造成术后疼痛。
急性化脓性胆囊炎因炎症、水肿，创面渗出物较多，故需常规放置腹腔引流管。放置腹腔引流管是为引流腹腔内的积液，同时观察引流液的性状和颜色，以判断有无胆漏和出血。拔管方式多采用逐渐退管的方式拔除，术后5～7 d待引流管周围被大网膜包裹形成纤维窦道，防止发生迟发型胆漏和出血并发症。急性化脓性胆囊炎患者中转开腹，并未明显降低手术操作难度和风险，可改行腹腔镜胆囊大部分切除术和胆囊造瘘术，不必盲目刻意追求胆囊的完整切除。
本研究结果表明，对老年急性化脓性胆囊炎患者行腹腔镜手术没有进一步增加手术风险，不能孤立考虑将年龄作为腹腔镜胆囊切除术的禁忌；通过术前对患者的仔细评估，高水平的腹腔镜技术和经验丰富的团队合作，腹腔镜技术在老年急性化脓性胆囊炎中是安全可行的，值得在临床上推广。
[1] 唐海生.腹腔镜胆囊切除术在老年急性化脓性胆囊炎中的应用及效果分析[J].深圳中西医结合杂志,2015,25(4):105-106.
[2] 张波.不同手术时机选择对急性化脓性胆囊炎患者的治疗效果的比较[J].当代医学，2015,21(9):106-107.
[3] 郭欣,吕小慧,石栋立,等.65岁以上急性结石性胆囊炎患者的临床诊治体会[J].临床肝胆病杂志,2016,32(7):1348-1350.
[4] 杨宽.腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性坏疽性胆囊炎的效果观察[J].实用临床医学,2014,15(7):39-40.
[5] 罗瑞.不同手术时机和术式治疗老年急性化脓性胆囊炎的比较研究[J].中国医药指南,2017,15(5):152-153.
[6] 张超.腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性化脓性胆囊炎127例[J].中国现代普通外科进展,2016,19(7):586-588.
[7] 章建民.不同手术时机和术式治疗老年急性化脓性胆囊炎的比较研究[J].中国医学创新,2015,12(31):29-31.
[8] Chesney T,Acuma SA. Do elderly patients have the most to gain from laparoscopic surgery?[J]. Ann Med Surg,2015,4(3):321-323.
[9] 许建利.腹腔镜与开腹胆囊切除术对患者氧化应激功能及肝功能的影响[J].世界最新医学信息文摘，2017,17(46):183,187.
[10] 暴雷,张万星,刘枫,等.128例老年急性胆囊炎临床诊疗分析[J].河北医科大学学报,2015,36(12):1474-1476.
[11] 胡中生.老年人急性化脓性胆囊炎手术时机和术式的选择[J].航空航天医学杂志,2015,26(2):193-194.
[12] 孙生虎,郝鹏飞.腹腔镜胆囊切除治疗合并糖尿病的急性化脓性胆囊炎96例分析[J].腹腔镜外科杂志，2015,20(9):678-680.
[13] 童庆华,彭涛,丁云,等.不同手术方法治疗老年急性化脓性胆囊炎患者临床疗效和安全性分析[J].实用肝脏病杂志,2016,19(6):740-741,742.
[14] 叶永强,郭祥峰,徐权斌,等.急性胆囊炎手术时机选择的对比研究[J].中国微创外科杂志,2012,12(12):1079-1081,1084.
[15] 常加伟,张剑林,陈卫东,等.胆囊穿刺置管造口引流术对老年急性化脓坏疽性胆囊炎患者的临床疗效及安全性[J].肝胆外科杂志,2017,25(4):289-291.