锁定钢板治疗桡骨远端Die-punch骨折的临床效果评价

尺桡骨骨折是临床上常见的骨折类型，约占成人全身骨折的1/6[1-2]，其中50%为关节内骨折。大多数患者腕关节经手法复位石膏外固定等非手术治疗后可恢复至受伤前活动水平。然而，关节内骨折患者发生复位丢失、关节活动度下降等并发症的风险较高，多数由于内固定不坚强，无法保证腕关节早期的功能锻炼。Die-punch骨折作为特殊类型的关节内骨折，是由于纵向暴力传递至月骨，撞击桡骨远端关节面(月骨窝)所造成的骨折。依据AO/ASIF分型系统，Die-punch骨折为23B1及23C型。锁定钢板可最大程度维持桡骨远端关节面的解剖复位，广泛用于治疗尺桡骨远端骨折。本研究应用锁定钢板治疗Die-punch骨折28例，取得了良好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月—2017年4月河北医科大学第三医院手外二科收治的Die-punch骨折患者28例，所有患者经X线、CT扫描及三维重建确诊为Die-pinch骨折。男性20例，女性8例；年龄21～57岁，平均(36.2±1.25)岁；致伤原因：坠落伤17例，交通伤6例，运动损伤4例，其他1例；闭合骨折25例，开放骨折3例；左侧骨折12例，右侧骨折16例。骨折分型：背侧型骨折12例，掌侧型骨折9例，纵向劈裂型骨折7例。合并尺骨颈突骨折11例，髌骨骨折2例，多发伤4例。受伤至手术时间1～12 d，平均(4.54±3.23) d。

1.2 纳入标准与排除标准纳入标准：①年龄18～60岁；②受伤2周内新鲜骨折；③经X线、CT扫描及三维重建确诊为Die-punch骨折。排除标准：①病理性骨折；②既往腕关节外伤手术史；③并发其他器官严重病变不能耐受手术。

1.3 手术方法所有患者于臂丛神经组织或全身麻醉下进行手术，仰卧位，患肢外展，止血带加压止血。于桡侧切口向内探查，沿肱桡肌和桡侧腕屈肌分离，将拇长肌和指浅屈肌分开，沿一侧切开旋前方肌、骨膜，暴露骨折端，牵引撬拨复位，有关节面下骨缺损者取髂骨植骨。以锁定钢板固定，术中透视见骨折复位满意，冲洗切口，放置引流，逐层缝合。放置外固定架，辅助维持骨折端解剖复位。

1.4 术后处理术后24 h常规应用头孢唑林钠(2.0 g，2次/d)静脉滴注预防感染。早期鼓励患者进行指间关节及掌指关节的主动活动。4周逐渐进行腕关节康复训练。术后1，3，6，12个月进行随访，常规拍摄腕关节正侧位X线片，了解骨折愈合及内固定物情况；采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评价患者术后疼痛；测量腕关节各方向活动度及握力；腕关节功能按骨折疗效评分系统(Sarmiento Colles)标准[3]及臂、肩、手功能障碍(Disabilites of the Arm,Shoulder,and Hand,DASH)评分进行评价；记录术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗效果锁定钢板治疗Die-punch骨折28例，平均手术时间为(64.35±12.16) min，术中出血为(51.68±8.91) mL，切口长度为(8.28±1.36) cm，术后住院时间为(6.87±1.47) d。

28例患者均获得随访，随访时间15～31个月，平均(23.07±6.07)个月。3个月随访影像结果显示所有骨折均于12周内临床愈合。末次随访VAS评分(0.68±0.72)分；DASH评分(5.86±7.38)分；腕关节功能：优22例，良4例，可1例，差1例，优良率为92.86%；术后发生切口浅感染1例，经抗生素治疗后愈合。

2.2 不同类型Die-punch骨折功能状况比较背侧型、掌侧型、纵向劈裂型的各功能状况评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 外固定架在此类骨折治疗中的应用为维持术后良好的解剖复位，避免患者早期活动引起的复位丢失，术中常规应用胯关节外固定架给予患者临时外固定，以便为骨折愈合提供稳定的生物力学环境。术后4～6周根据骨折愈合情况拆除外固定支架，开始腕关节功能锻炼(图1)。

表1 不同类型Die-punch骨折功能状评分情况
Table 1 Functional fracture scores of different types of Die-punch fractures

3 讨论

由于术后功能恢复差、并发症发生率高，复杂关节内骨折对骨科医师是一项挑战。Die-punch骨折是一种特殊的关节内骨折类型，其受伤机制特殊。由于其发病率低，易误诊、漏诊，目前有关Die-punch骨折治疗的相关临床研究较少。腕关节是人体活动度较大，活动频率较高的关节之一，关节内骨折引起的创伤性腕关节炎、关节僵硬、疼痛等并发症将严重响患者的日常工作及生活质量。虽然简单的Die-punch骨折类型经非手术治疗能达到功能复位及骨性愈合，但为最大程度保证桡骨远端关节面的平整光滑，手术仍是治疗的较理想方案。

3.1 锁定钢板治疗Die-punch的优势桡腕关节中，月骨占总接触面积的46%[4]，根据Regazzoni三柱理论，月骨窝构成的中间柱是腕部的主要承重面和传递符合的枢纽[5]。由此可见支撑中间柱并维持其可靠的稳定性是重建桡骨远端关节面的关键。尽管手术切开复位内固定治疗Die-punch骨折术后可发生切口感染、钢板与肌腱摩擦引起肌腱黏连、断裂、腕关节活动受限等并发症，但钢板尤其是锁定钢板治疗该型骨折的优势，已被国内外学者证实。

锁定钢板依靠自身的交锁结构实现钢板的固定，其桥接固定方式极大改善了骨折端软组织及骨膜的血运情况，有利于骨痂形成骨折愈合，同时其万向孔设计保证了不同方向拧入的螺钉均可得到更好的生物力学稳定性。桡骨远端Die-punch骨折术后腕关节的功能恢复，不仅与骨折类型、术中骨折端复位、骨折部位生物力学稳定性等相关，更与术后腕关节的功能锻炼有关。锁定加压钢板内固定治疗患者的腕关节功能优良率明显高于普通T型钢板，与锁定钢板能够保证术后腕关节功能锻炼所需的坚强内固定有关。有国内学者回顾性分析了闭合Die-punch骨折患者资料，结果显示锁定钢板治疗组在骨折愈合、DASH和VAS评分等方面均优于普通钢板治疗组；同时锁定钢板中螺钉抗拉力及把持力良好，能够有效支撑钢板，降低螺钉松动、内固定失败发生率[6-7]。表明锁定钢板在Die-punch骨折治疗方面优势显著。

3.2 不同类型Die-punch骨折预后各异掌侧型及背侧型Die-punch骨折发生的移位仅涉及部分关节面，且多位于关节面边缘[8]，受力较小易复位，对桡骨远端关节面平整度影响不大。而纵向劈裂型Die-punch骨折多伴发移位，常并发内外分离，但在轴向牵引下，经充分侧方挤压复位也无困难[9]。塌陷型Die-punch骨折，塌陷面多位于应力集中的关节面中央，虽经充分撬拨复位并植骨增加骨折端骨量可保证该部位的解剖复位及骨性愈合，但难恢复关节面的平整度，创伤性关节炎等并发症发生率较高[10]。纵向劈裂型骨折术后，在背伸、桡偏、尺偏、旋前等方向的互动度较其他类型差。

桡骨远端关节面下陷超过2 mm，腕关节生物力学行为将发生显著改变，进而导致关节软骨的加速退变和创伤性关节炎的发生，并且此种改变于伤后1年即可发生[11]。多数研究报道Die-punch骨折术后2～38年内，创伤性关节炎发生率为27%～68%。本研究因随访时间较短，术后关节僵硬、创伤性关节炎等发生率明显低于既往报道。如果随访时间延长，并制定影像学认定标准，此种骨折内固定术后并发症的发生率可能有所不同。

Die-punch骨折内固定术后发生肌腱断裂的病例此前少有报道。但本研究随访结果未发现锁定钢板及非锁定钢板治疗患者中发生肌腱断裂或损伤，进而需要额外手术进行修复的现象。由于腕关节掌侧解剖结构特性使其横断面积较大，且旋前方肌将内固定物与肌腱隔开进一步降低了此种并发症的发生。

3.3 外固定架使用的利弊外固定架具有轴向持续牵张作用，复位后利用韧带、关节囊、肌腱牵张来维持复位和防止骨折再移位，其操作简单，创伤小，对骨折血运影响小，联合内固定可充分保证骨折端复位质量。为维持理想的解剖复位，本研究所有Die-punch骨折患者术中常规应用外固定架进行临时固定，此举可降低患者术后早期功能锻炼引起的骨折端移位及复位丢失。但既往研究显示，外固定架是关节周围骨折术后关节僵硬发生的危险因素[12]，其根本原因是限制了患肢的早期活动。因此，外固定是否应用及固定时限仍存在争议。本研究所有患者术后均尽早进行了腕关节周围肌肉的等长收缩训练，在一定程度上降低了关节活动度下降的风险，因未设定对照组故无法评估外固定架的使用对Die-punch骨折患者腕关节功能的影响，此为本研究需完善之处。

3.4 Die-punch骨折术前诊断及注意事项 Die-punch骨折作为一种特殊类型的关节内骨折，其诊断及骨折分型对手术治疗及术后功能恢复有着重要的指导意义。由于腕关节解剖结构复杂，X线片往往不能清楚显示细微骨折，且部分患者因疼痛导致检查不配合、影像学检查患肢摆放不标准等均易引起漏诊及误诊。CT可在冠状面、矢状面、轴面3个维度清晰显示骨折线[13-14]，且经三维重建可立体呈现骨折块移位情况，进而明确Die-punch骨折类型[15]，与普通X线比较优势明显[13]。因此，对于查体阳性而X线片阴性患者，需行CT检查以免漏诊。

纳入样本量较小，缺乏生物力学或有限元分析结果支持，未设置对照组是本研究的不足之处。康复训练对于Die-punch骨折患者腕关节功能恢复至关重要，本研究为回顾性分析，未能对患者术后功能锻炼开始时间及具体方案进行分析，亦为本研究的缺陷。

总之，锁定钢板治疗桡骨远端Die-punch骨折既保证了关节内骨折固定所需的生物力学稳定性，又降低了创伤性关节炎并发症的发生率，经术后合理功能锻炼可使腕关节恢复良好的功能[16]。不同类型的Die-punch骨折患者预后不同，提示X线片及CT的应用在此种骨折的诊断及分型中具有重要指导意义。

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锁定钢板治疗桡骨远端Die-punch骨折的临床效果评价

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Clinical evaluation of locking plate in the treatment of Die-punch fracture of the distal radius

2 结果

3 讨论