子宫破裂按破裂程度分为完全性和不完全性子宫破裂，完全性子宫破裂是指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通，是产科少见而严重的妊娠并发症[1]。文献报道子宫破裂发生率为0.04～0.09%[2]。导致子宫破裂的原因主要有子宫发育异常[3]、剖宫产术史[2,4]、子宫肌瘤剔除术史及输卵管手术史[5]等。子宫破裂可造成胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎、死产、子宫丢失，甚至威胁母体生命。本研究回顾性分析我院近14年完全性子宫破裂病例情况，以期提高对子宫破裂病因和临床表现的识别能力，从而减少对母儿的危害。
回顾性分析2003年1月—2017年7月在我院住院分娩者25 707例，其中妊娠子宫完全破裂22例，占分娩总数的0.0856%。患者年龄23～36岁，平均(29.13±3.98)岁，均非初孕妇。再次剖宫产术中发现的子宫下段横切口不全破裂对本次妊娠一般无不良后果[6-7]，故未纳入本研究。
2.1 子宫破裂可能原因
2.1.1 非剖宫产瘢痕子宫破裂 非剖宫产瘢痕子宫破裂7例(无剖宫产史5例)，其中足月临产后破裂3例(均为经产妇，第三胎米索前列醇引产1例，第三胎第二产程时因胎儿窘迫行腹部加压1例，第四胎曾经流产1次1例)，术中发现子宫下段裂开上延3例，宫底破裂2例(子宫下段剖宫产1次并人工流产1次1例，无特殊病史1例)及宫角破裂 2例(宫外孕腹腔镜手术史1例，顺产1次1例)。
2.1.2 剖宫产瘢痕处子宫破裂 剖宫产瘢痕部位子宫破裂15例。自发破裂11例(包括明确子宫切口愈合不良史1例、瘢痕子宫妊娠自发子宫破裂史1例)；非自发性破裂4例(均为药物引产：依沙吖啶引产2例，米索前列醇引产2例)。15例中无人工流产史仅3例，其中手术记录明确描述子宫下段破裂口位于左侧7例，不除外前次妊娠子宫右旋而手术切口左延有关。
2.2 临床特点及诊断方法
2.2.1 发生孕周 22例子宫破裂发生在20.00～40.29周。孕中期(20.00～20.71周)子宫破裂4例(18.2%)；孕晚期未足月(31.29～36.43周)子宫破裂13例(59.1%)；孕足月(39.00～40.29周)子宫破裂5例(22.7%)。
2.2.2 临产表现及诊断 主要表现为单纯腹痛11例(50.0%)、单纯阴道出血2例(9.1%)、腹痛伴阴道出血8例(36.4%)；无症状1例。胎儿窘迫1例，死胎3例。术前考虑子宫破裂11例，临床表现提示共9例，超声提示共6例，其中临床表现和超声均提示5例。余11例术中诊断。
2.3 母儿结局
2.3.1 母体结局 术中出血200～3 000 mL,大于500 mL共11例，休克表现4例(18.2%)，给予输血12例(54.6%)，术中行修补术19例[其中合并膀胱破裂修补2例(9.1%)]，行子宫切除术3例(13.6%，阴道分娩后2例，剖腹取死胎同时切除1例)。所有患者术后恢复良好。
2.3.2 胎儿结局 新生儿Apgar评分正常10例，其中因早产转入儿科6例。Apgar评分新生儿窒息4例，其中轻度窒息3例，重度窒息1例，均转入儿科。转儿科率45.5%(10/22)，死胎8例，其中子宫破裂致死3例(13.6%)：孕足月米索前列醇引产子宫破裂致胎儿娩入腹腔(死产)1例、无剖宫产史孕中期自发破裂胎儿死亡2例；子痫前期死胎行依沙吖啶引产2例、孕中期米索前列醇引产2例、30周保胎过程胎死宫内行依沙吖啶引产1例。 22例中自发破裂11例和依沙吖啶引产子宫破裂2例为我院病例，其余9例为外院急症转入。
3.1 病因及发生率
3.1.1 子宫破裂发病率 本研究结果显示妊娠期完全子宫破裂发生率为0.086%(22/25 707)，比国内外报道发生率高[8-9]，这与近年来普遍较高的剖宫产率、多产、高龄有关，也与我院疑难危重症患者较集中有关。
3.1.2 子宫破裂的影响因素 文献报道子宫破裂的影响因素包括梗阻性难产、催产缩宫药物使用不当、创伤子宫手术史、外伤或产科手术损伤、胎盘植入、多次孕产史等，发达国家子宫破裂的主要原因是子宫瘢痕破裂[2]。瘢痕子宫是子宫破裂的独立危险因素。子宫瘢痕呈现日趋多样化的表现，如剖宫产术、人工流产术、子宫肌瘤剔除术等。平滑肌细胞虽然属于稳定细胞，但一般情况下其再生能力较弱，离断的肌层不易完全再生，而由结缔组织增生连接，形成瘢痕修复。影响剖宫产瘢痕子宫破裂的因素常包括子宫切口位置、缝合方式、愈合情况、剖宫产次数，以及本次妊娠与前次剖宫产的时间间隔等。
本研究剖宫产瘢痕子宫破裂15例中，自发破裂11例，于剖宫产术中发现破裂均行修补术。孕中期胎儿畸形行口服米索前列醇引产，发生子宫破裂2例，均行剖腹取胎及子宫修补术。尽管按照现行指南实施米索前列醇引产术，但对前次剖宫产瘢痕评估困难，子宫破裂不期而至。如果违背指南用药，即使子宫无瘢痕也可致子宫破裂。本研究1例孕晚期经产妇口服米索前列醇50 μg，导致子宫破裂、胎死腹中，最后也丧失了子宫。本研究虽无剖宫产术后阴道分娩活胎子宫破裂病例，但孕晚期死胎依沙吖啶引产经阴道分娩2例，产后发现子宫破裂急症手术行修补术。这类病例需按照剖宫产术后再次妊娠阴道试产进行评价和病情告知[10]，同时依沙吖啶对子宫壁有手术瘢痕者需慎用。事实上，临床常无法准确评估前次剖宫产子宫瘢痕情况，而且孕中期虽有局限性宫缩，但子宫平滑肌细胞间协调性也差。
多次妊娠史及人工流产术史也可使子宫肌壁受损，受损的子宫平滑肌细胞由结缔组织增生修复形成瘢痕，导致弹性减低[11]。本研究中无瘢痕子宫多次孕产史孕足月子宫破裂3例，究其原因，子宫弹性降低是基础，不合理用药及腹部施压却促使了子宫破裂。可见各个环节的规范操作是关键。因此，在临床工作中遵循现行指南，并推广到基层工作中，才能进一步减少子宫破裂这一并发症。
3.2 临床表现、诊断及处理
3.2.1 临床表现 文献对子宫破裂的临床表现和评价方法从母儿双方作了较详细的描述[2-9]。本研究结果显示腹痛是其主要临床表现，多数伴有腹腔内出血或阴道出血，对胎儿影响严重者可导致胎儿窘迫甚至死胎。
3.2.2 诊断方法 典型的完全性子宫破裂通过临床表现，结合其高危因素和诱因常可作出诊断。无瘢痕子宫破裂的识别比较困难，容易漏诊误诊[5,12]。本研究中，术中诊断50%(11/22)，根据临床表现确诊40.9%(9/22)，超声支持诊断占27.3%(6/22)。B超是首选的辅助检查手段，文献报道[13-14]和本研究均表明超声诊断率低，故寻求更敏感的辅助检查手段将成为快速、准确诊断子宫破裂的关键。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)对胎儿安全、影像清晰且结果不受解剖位置改变等,在诊断妊娠期腹痛方面较超声显示出明显优势。已有文献报道MRI发现缺血性子宫肌可以预测在随后的妊娠中子宫破裂的可能性[15]。故对诊断不明的妊娠期腹痛和(或)死胎患者，在医疗条件允许的情况下，MRI有望成为更好的辅助检查手段。
3.2.3 临床处理 子宫破裂发生孕周、发生诱因及临床表现可各不相同，需要早期识别并诊断子宫破裂[16]，一旦确诊，其临床处理主要是根据具体情况决定行破裂口修补或子宫切除术，本研究病例的临床处理与文献报道一致[5-6]。
3.3 预防 瘢痕子宫增加了妊娠期及分娩期子宫破裂的发生风险，尽管我国2016年发布了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识[5]，但目前尚无很好的临床或实验室指标判断发生子宫破裂的风险。基于本研究经验教训，为减少子宫破裂，临床不仅要关注瘢痕子宫再次妊娠者子宫破裂的风险，同时应关注以下几方面。
3.3.1 严格掌握剖宫产指征，减少剖宫产瘢痕的产生 剖宫产瘢痕的产生，一方面取决于孕妇本身的病理状态，另一方面取决于医生的评估和沟通技巧。我国剖宫产手术的专家共识(2014)已明确列出剖宫产手术指征，但有病理情况的指征容易掌握，而对于头盆不称尤其是相对头盆不称的评估，可由一位甚至几位有经验的或高年资医师综合评价分娩方式，以降低剖宫产率，减少剖宫产瘢痕的产生。指南明确说明医生有权拒绝孕妇要求的剖宫产。因此，良好的沟通可使孕妇认识到阴道分娩的好处并接受阴道分娩方式。同时规范剖宫产手术操作与技巧，促进伤口良好愈合。
3.3.2 减少子宫非剖宫产瘢痕创伤 文献报道，子宫破裂发生病例中，子宫非剖宫产创伤(如子宫肌瘤腺肌瘤挖出术等)破裂远高于剖宫产瘢痕破裂[17-18]。妇科腔镜手术开展以来，腔镜下子宫肌瘤剔除术广泛开展，其电凝止血的热损伤导致子宫抗张力的下降，对于子宫的创伤主要是后续妊娠子宫破裂发生率增加[5]。本研究及文献均提示腹腔镜下输卵管切除术史,也增加妊娠子宫破裂风险[19]。因此，严格掌握适应证，提高手术技巧，尽量减少减轻子宫创伤。
3.3.3 避免非意愿性妊娠，减少对子宫肌的损害 科普避孕方法，正确掌握安全有效的避孕措施，尽可能减少非意愿性妊娠，减少人工流产术次数及其并发症，从而减少对子宫肌的损害。
3.3.4 普及子宫收缩药物的规范应用 引产药物的不规范应用可导致宫缩过强，继而发生胎儿窘迫、子宫破裂等惨痛教训，这种现象在基层医院时有发生。中华医学会妇产科学分会产科学组在2014年颁布了《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南》,并普及和宣传产科指南与规范，对解决医疗均质化起到推动作用。各基层医院应组织学习，定期考核，确保严格掌握引产的指征及规范操作，以减少并发症的发生。
3.3.5 正确处理产程 第二产程徒手宫底加压促进胎头下降是不可取的。《新产程标准及处理的专家共识》(2014)建议，由经验丰富的医师和助产士进行阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。2016年中华医学会妇产科学分会产科学组又推出了《阴道手术助产指南》[20]，使得临床医师的操作有证可循，有据可依。
3.3.6 瘢痕子宫妊娠间隔指导 许多研究表明，短于6个月的妊娠间隔时间增加了不良妊娠的风险，如低出生体重、未足月胎膜早破、早产、出生缺陷、妊娠晚期出血，甚至孕产妇死亡等，理想的妊娠间隔时间是18个月～2年[21]。目前尚无公认的指南对短妊娠间隔妇女的孕期进行监测。考虑到短妊娠间隔的不良结局，对这类人群要特意监测。孕期管理针对已证实的母胎风险，关注胎儿生长发育及出生缺陷，关注子宫下段厚薄和宫颈长短[11]。
总之，子宫破裂可造成胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎、死产、子宫丢失，甚至威胁母体生命。随着国家二孩政策的全面放开，瘢痕子宫、经产妇、高龄等孕妇增加，子宫弹性减低，将会使子宫破裂发生率增加。呼吁保护子宫的完整性，减少子宫创伤，守护胎儿的宫殿，守望生命的诞生。规范子宫收缩药物的应用及第二产程处理，提高对子宫破裂的认识及处理水平,均有助于改善母婴结局。
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