抑郁症是一种常见的精神疾病。在13～18岁青少年中的患病率为5.6%[1]，青少年抑郁症患者5年内复发率高达70%[2-3]。此外，抑郁症会严重损害抑郁症患者社会、工作和学习功能[4]，使其记忆力、注意力、解决问题能力出现问题，而这些能力主要依赖于执行功能和大脑额叶功能[5]。然而，与成年人不同，抗抑郁药对青少年抑郁症患者治疗效果并不理想，即使在最理想的情况下，抗抑郁药对青少年抑郁症只能达到中等治疗效果[6]。众多临床指南推荐心理治疗作为青少年抑郁症患者的一线治疗方案[7-8]，但目前心理治疗多为以语言作为主要沟通媒介的治疗方式。而人类大多情绪体验和记忆等是非语言的，很难被言语所提取；同时，抑郁发作期患者难以自由表达内心的感受和想法，与家人、朋友的沟通也会受到影响。绘画治疗作为艺术治疗的一个分支，有着其独特的作用。个体可以运用绘画材料自由表达内在的心理状态，将言语治疗所不能触及的情感和经历以图像的形式呈现出来，当绘画治疗作为个体情感表达的工具时，对个体情感管理有良好的效果。因此，本研究尝试针对青少年抑郁症患者实施团体绘画治疗，以改善其情绪及执行功能。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2016年2—10月河北医科大学第一医院精神卫生科收治的诊断为抑郁发作的患者60例，按随机数字表法分为对照组32例[研究结束时4例脱落退出，结果共纳入28例，男性12例，女性16例，年龄14～24岁，平均(18.21±2.83)岁]和绘画组28例[研究结束时3例脱落退出，结果共纳入25例，男性12例，女性13例，年龄14～23岁，平均(17.96±3.71)岁]，2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会审查批准。
1.2 纳入标准、排除标准和脱落退出标准 纳入标准: ①符合ICD-10关于抑郁发作诊断标准；②为住院患者；③年龄12～24岁，性别不限；④自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①伴精神发育迟滞或脑器质性疾病；②存在听觉、视觉等感知障碍；③存在严重躯体疾病或药物不良反应；④合并严重精神病症状或人格障碍；⑤近期6个月内接受过MECT治疗；⑥正参加其他研究。脱落退出标准：有2次或连续2次未参加团体绘画课程即视为脱落。
1.3 干预方法 对照组：接受常规抗抑郁治疗和护理，但不接触任何绘画治疗有关的活动。干预组：在常规抗抑郁治疗和护理基础上，接受团体绘画课程，绘画课程每周2次，每次约90 min，共8次；空间适宜，环境幽静，配有舒适的椅子、圆桌及洗手池；团体人数为每小组5～8例。
1.4 测评工具
1.4.1 一般情况 调查表包括患者年龄、性别、入院次数、病情严重程度、是否喜爱绘画、绘画频率及能力等。
1.4.2 正负性情绪量表 该量表包含2个情绪维度：正性情绪和负性情绪，分别由10个描述不同情感、情绪的词汇组成，量表采用五级评分法，评定个体最近1～2周内对所描述的情感、情绪的体验程度。每个维度得分范围10～50分。得分越高表明个体体验到的相应情感程度越高[9]。正性情绪得分高说明个体精力旺盛，能全神贯注于快乐的情绪，得分低则表示个体比较淡漠。负性情绪得分高说明个体主观感觉较困惑，有痛苦的情绪，得分低则表示个体比较镇定。
1.4.3 威斯康星分类卡片测试 该测试是一种常用的神经心理学测验指标，广泛应用于评估精神疾病患者的执行功能，其中包括抽象概括、认知转移和注意力不集中或思维混乱等能力[10]。测验指标共 13 个，在本研究中主要应用以下6个:①完成的总应答数(提示认知功能)；②完成第一个分类所需应答数(提示抽象概括能力，特别是最初概念形成能力)；③正确应答数；④持续性应答数(反映认知转移能力)；⑤持续性错误数(可反映概念形成、校正的利用和概念的可塑性等方面的问题)；⑥非持续性错误(提示注意力不集中或思维混乱)。
1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组情绪评分比较 干预前2组正性情绪和负性情绪差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后2组正性情绪均较干预前有明显升高，负性情绪均较干预前明显降低，但绘画组升高和降低的幅度大于对照组，干预后绘画组正性情绪评分高于对照组，负性情绪评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组正负性情绪评分比较 
分)
组别例数正性情绪评分干预前干预4周负性情绪评分干预前干预4周绘画组2519.92±5.9733.74±4.57∗29.18±6.2319.07±4.22∗对照组2821.76±4.6031.19±4.57∗28.34±6.2921.92±5.76∗t值1.2552.0260.4872.057P值0.2150.0480.6280.045
*P值<0.05与干预前比较(配对t检验)
2.2 执行功能比较 干预前2组完成总应答数、完成第一个分类所需应答数、正确应答数、持续性应答数、持续性错误数和非持续性错误数差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后2组完成总应答数、持续性应答数、持续性错误数和非持续性错误数均较干预前明显减少，差异有统计学意义(P<0.05);干预后2组完成第一个分类所需应答数、正确应答数与干预前差异无统计学意义(P>0.05)；干预后2组完成第一个分类所需应答数、正确应答数差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后绘画组完成的总应答数、持续性应答数、持续性错误数和非持续性错误数均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组威斯康星卡片分类测试比较 个数)
组别例数完成的总应答数干预前干预4周完成第一个分类所需应答数干预前干预4周正确应答数干预前干预4周绘画组25120.85±14.26109.48±17.47∗19.67±12.8221.52±15.5373.26±10.6477.15±8.44对照组28125.92±7.21121.50±11.51∗20.65±12.7621.65±17.3071.50±12.6075.81±17.47t值1.6242.9460.2810.0320.5500.358P值0.1100.0050.7800.9720.5850.722组别例数持续性应答数干预前干预4周持续性错误数干预前干预4周非持续性错误数干预前干预4周绘画组2528.89±16.0817.19±8.90∗24.89±12.1615.78±7.08∗22.70±9.7216.74±7.73∗对照组2833.96±14.9624.62±14.56∗29.23±10.9321.77±10.46∗24.96±8.7920.73±6.50∗t值1.1882.2511.3662.4510.8862.029P值0.2400.0290.1780.0180.3800.048
*P值<0.05与干预前比较(配对t检验)
3 讨 论
3.1 绘画疗法对抑郁症患者情绪的影响 本研究结果显示，经过绘画治疗干预后，绘画组正性情绪评分高于对照组，负性情绪评分低于对照组。说明绘画疗法能够提高青少年抑郁症患者的正性情绪并降低负性情绪。抗抑郁药可以帮助患者恢复大脑中的化学物质的失衡，但对于那些遭遇复杂社会问题的患者来说，不管是人际关系、工作场所还是家庭问题，均会带来巨大的压力。此时必须提高患者应对压力的能力和方式，才能从根本上解决问题。有研究表明，当绘画疗法作为转移注意力的形式应用时，可以在短时间内改善个体的情绪[11]。可能是因为绘画可以让个体全身心投入其中，即转移个体对负性事件的注意力。但转移注意力与情感逃避不同，不是简单地逃避自己的感受，而是将注意力暂时地转移到更能让人愉快的事情上，从而调整自己的情绪。而当绘画疗法作为发泄的形式应用时，可以对情绪产生长期的影响，将负性情绪通过绘画的形式表达出来后，可以提高个体的“免疫力”，可能是因为这种形式能够使个体能够从开始到结束全面地、连贯地将自己的经历整理一遍，从而使个体能够理解并调节自己的情绪。此外，根据美国生理学家Sperry的左右脑分工学说，人类的情感和绘画活动同属于右半球控制，故当绘画疗法作为个体情感表达的工具时，对个体情绪管理更为有效。Drake等[12]研究发现，绘画治疗和写作治疗同样作为艺术治疗的一种，但相较于写作治疗，绘画治疗对情绪的改善作用更为有效，而且这种改善作用不会受到个体对绘画的喜好、频率和能力的影响。
3.2 绘画疗法对抑郁症患者执行功能的影响 本研究结果显示，治疗后2组完成的总应答数、持续性应答数、持续性错误数、非持续性错误数均有所改善。说明青少年抑郁症患者经过抗抑郁治疗后，随着疾病的恢复执行功能也有所恢复，抽象概括能力和认知转移能力有所提高，思维混乱、注意力不集中的情况也有所改善[13]。本研究结果还显示，绘画组治疗后完成的总应答数、持续性应答数、持续性错误数、非持续性错误数均低于对照组。说明团体绘画治疗能够提高青少年抑郁症的执行功能。完成WCST需要个体通过不断变化的刺激条件，开发出解决问题的策略并继续维持该策略，其中涉及到有计划、有组织的推理，利用获得的反馈结果调整认知并改变行为，从而抑制冲动反应并取得成功[14]。其中持续性应答数、持续性错误数通常反映患者的大脑功能是否受损，尤其是对脑额叶功能障碍更为敏感。额叶主要反映个体的抽象推理能力及应对不断变化环境中突发事件的认知转移能力，能够使个体灵活地应对外界变化，包括打破常规、作出决策、评估风险、计划未来、处理突发事件等。当持续性应答数、持续性错误数升高时，提示个体的认知僵化，阻碍抑郁症患者有效应对生活事件，从而导致抑郁症患者长期处于应激状态和抑郁情绪。本研究绘画组经过治疗后，抑郁症患者完成的总应答数、持续性错误数下降。提示患者脑额叶功能较治疗前有所恢复，个体认知转移能力提高，可以有效应对压力性的生活事件。冯哲[15]研究发现心理治疗能够改善注意缺陷多动障碍患者的执行功能，提高患者选择性抑制无关刺激和冲动控制能力。陈冉等[16]对33例精神分裂症患者实施绘画干预，结果发现绘画治疗可以改善精神分裂症患者执行功能。
本研究对青少年抑郁症患者实施团体绘画治疗，初步证实对患者的情绪及执行功能有效，但样本量较小，未来需要增大样本量作进一步研究；本研究只评估了绘画干预后对患者的影响，未来的研究应该延长随访时间，关注绘画治疗对青少年抑郁症患者的长期影响。
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