随着医药市场规模的不断扩大，卫生费用急剧上涨，如何使有限的资源得到健康水平最大化的利用是当下社会面临的挑战。当前背景下，药物经济学逐渐受到广泛重视，科学运用药物经济学成为促进临床安全、有效、经济治疗的必然趋势。药物经济学在许多国家被决策者用于处方的管理、报销决策即医疗保险相关决策的制定及新药价格的制定[1]；此外，还可应用到药品研发、临床合理用药等其他方面[2]。在医院环境中，药物经济学的主要任务是提高临床用药的安全性、有效性和经济性。医院药师在具备相关专业知识的基础上，学习并掌握卫生健康体系中资源的分配与产出的相关内容，对药物经济学的临床合理应用及临床资源合理分配具有重要意义。药师的工作具有成本效益性，对于降低医疗成本具有较大的影响[3]。现就医院药师如何应用药物经济学进行综述，旨在提高医院药师对药物经济学的重视，从而促进临床安全、有效、经济的治疗。
1 药物经济学概述
药物经济学发展于20世纪70年代后期，是应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，全面分析诊疗方案的成本、效果，评价其经济学价值的边缘学科[4]。作为卫生经济学的子集，一般涉及医疗保健服务，而不是仅限于药物。因此，药物经济学研究药物资源利用的经济效果，对其所带来的疾病和健康改善情况及成本情况进行评价[5]，是其最为基础和核心的内容。作为一门新兴的边缘学科，已得到政府部门、医疗机构、制药企业和科研院校关注。2009年，中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中明确提出：改革药品价格形成机制，对新药和专利药品逐步实行定价前药物经济性评价制度。在《2009年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》中，也提出需考虑按照药物经济学评价原则进行药品的调入和调出[6]。明确了药物经济学在国家医药卫生领域的重要地位。药物经济学研究的主要目的是使药物资源优化配置，并达到高效的利用，进而实现健康产出的最大化。
药物经济学评价为药物经济学的主要应用形式，是提高药物及药物资源利用程度的最佳途径与方法。药物经济学评价主要包括4种评价方式：最小成本分析(cost-minimizaton analysis，CMA)、成本-效益分析(cost-benefit analysis，CBA)、成本-效果分析(cost-effectiveness analysis，CEA)、成本-效用分析(cost-utility analysis，CUA)[7]。CMA是药物经济学评价方法中最为简便易懂的方法，以货币计量成本，并仅对备选方案的成本进行比较，进而判断治疗的最优方案。CBA将成本和产出均转换为货币单位，用于比较某一项目或者干预措施所消耗的所有资源的价值(成本)和由该项目或干预措施带来的产出价值(效益)[8]。CEA是在CBA的基础上产生的，针对备选方案的收益不能货币化计量的情况，其特点是成本以货币化计量，结果以临床指标计量，用单位效果增加所需成本值即成本-效果之比(C/E)表示。如治愈率、有效率等，每一效果单位所消耗成本越低的备选方案越具有成本效果优势，是目前最常用的评价方法。CUA常被认为是CEA的一种特殊形式，产出指标采用一个综合了生命长度和生存质量的测量指标，并引入效用的概念，常用单位是质量调整生命年，关注患者的生命质量。研究表明，中国发表的相关药物经济学评价的研究中，CEA和CUA为最常使用的评估方法[9]。
此外，4种常见评价方法中所涉及的成本，在药物经济学评价中可分为3类：直接成本、间接成本和隐性成本。①直接成本：直接医疗成本和直接非医疗成本，直接医疗成本是指患者就诊时所花费的诊疗费、药费、检查费、护理费等，直接非医疗成本是指家庭和社会的援助等。②间接成本：主要是指病假和缺勤，工作中的生产力降低、因病退休和过早死亡所造成的误工费[10]。③隐性成本：为疾病所造成的精神损伤和生理痛苦，由于此项患者主观意识较大，所以一般研究中不作比较。
2 医院药师对药物经济学的应用
2.1 指导临床合理用药 近年来，各地药品费用呈大幅提高的趋势。药品费用占卫生费用的比例，中国占50%～60%，而发达国家一般占10%～20%，表明我国在药物利用和药品费用支付上存在一定的问题[11]。过去，在医院补偿机制不健全的情况下，以药养医的情况普遍存在，部分科室以药品指标作为科室的经济指标，造成不合理用药现象的产生。2017年，国家进行取消药品加成的改革，推行落实“两票制”，加强临床药学服务和医院药学补偿机制建设，控制药品价格，促进临床经济合理用药。根据药物经济学原理，药师通过分析比较同一药物不同的剂型、给药途径，同类药物的不同品种及不同药物的配伍方案，从而确定最合理的治疗方案[7]，可使用药错误和药物不良反应的现象减少，为临床诊疗提供依据，促进临床合理用药，降低患者成本。张荣霞等[12]对白内障超声乳化术应用单方复方制剂进行药物经济学评价，得出单方组在控制白内障术后感染的有效性、安全性优于复方组，单方组用药成本-效果比复方组更具有优势，临床应用简单，更值得推广。
2.2 制定医院基本用药目录 随着我国医药市场规模的扩大，药品费用急剧上涨，医药企业供应不规范，医院在进行药物的选择纳入时，不仅要考虑药物的有效性和安全性，还要考虑药品的价格合理性[13]。2015年2月，《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见中》指出：采购周期内新批准上市的药品，各地可依据疾病防治需要，经药物经济学评价和循证医学评价。建议越来越多疗效好且价格低的药品被医院采纳使用，根据成本-效果指标，将性价比较高的药品纳入医院基本用药目录，以便良好控制药物费用的增长幅度，使其保持在政策规定的范围之内[14]。基本医疗卫生制度的核心问题是如何构建科学规范的用药目录，对用药目录进行规范，使目录中不同类别的药品均符合适当的比例。不仅可以规范医院的用药行为，也可以降低药品的费用。同时可根据相应的药物经济学评价结果，将一些疗效较差、价格较高、不良反应较大的药品在目录中剔除，依据药物经济学原理制定适合本院的药品管理规范，从而控制药费的过快增长，规范医生的用药行为。正确运用药物经济学，将使管理人员就提供的药品和服务作出更好更明智的决策。
2.3 开展治疗药物监测 治疗药物监测是临床药学中的一项重要工作，旨在对治疗指数低、安全范围窄、药动学个体差异大、不良反应大的药物进行血药浓度监测，制定合理的给药方案[15]。患者对药物的反应会受到很多因素的影响：内在因素如年龄、体重、心理状况等，以及一些生理变化如妊娠、哺乳等；外源性因素如饮食、吸烟等[16]。因个体差异的存在，常用剂量的药物对某些患者可能没有效果，不能产生足够的药效，而对某些患者可能产生毒性反应，甚至会危及生命。由此而引起的不良反应所增加的治疗费用不言而喻，增加了一系列的费用支出。如某院对万古霉素的2种治疗方式进行药物经济学评价：第一种方案按临床需要给予相应的剂量和给药方法，不进行血药浓度监测，无血药浓度监测费用，降低了成本，且避免了抽血的痛苦，但因个体差异，有些患者达不到相应的疗效，有些患者产生不良反应，故产生了药源性疾病的治疗费用，加剧了患者的经济负担和疾病负担；第二种方案是按临床需要给予相应的剂量，进行血药浓度监测，根据测定结果，医生可调整给药剂量和次数，对患者进行个体化治疗，避免了药源性疾病的发生，减少了药源性疾病的治疗成本[15]。因此，利用药物经济学，制定个体化给药方案，进行血药浓度监测，可充分发挥药物的药理作用，降低不良反应发生率。
2.4 临床路径的制定 不同医院可能对同一疾病的用药情况及所开的检查项目等有所不同，这种现象造成“同病不同治、同病不同费”，基于以上不规范的诊疗现象，临床路径应运而生。药物经济学研究同时纳入诊疗方案的成本和效果，在两者之间实现最大的投入与产出比，与临床路径的理念相符合[17]。临床路径制定的过程中，将临床路径和药物经济学相结合，以药物经济学的理论指导，以药物经济学评价结果辅助，参考社会经济发展水平，可在坚持合理诊疗的原则同时，提高诊疗方案的经济性，切实制定出安全、经济、有效的临床路径。在进行临床路径的药物经济学评价时，不同的疾病临床路径中，具有不同的结局评价指标，选取合适的结局指标进行相应的评价，有时也可用不同的评价方法进行综合评价，得出更为科学全面的结论。如目前临床上存在很多辅助用药，可进行营养支持、增强组织代谢、预防主药的不良反应等辅助治疗，利用药物经济学评价，评价辅助用药增加的药物成本与其治疗所产生的价值是否相匹配，即评价其经济合理性，从而决定在临床路径的制定中是否纳入此类辅助药。某院临床实践表明，对医院现有的降糖药进行药物经济学评价，制定了口服降糖药和胰岛素的品种，原有的药品品种均有所减少，同时规范了药物的使用方法、时间，检查的项目，血糖监测的次数等细节，使医院2型糖尿病患者的平均住院费用降低了1 015元，平均住院时间减少了2.4 d，药品费用比例从54.5%降至51.8%[17]。
2.5 辅助新药研发 医院是药品研发的阵地之一，药师是新药研发的生力军，但新药研发是一个投资大、风险高、周期长的系统工程[18]。数据显示，新研发的药品上市率很低，5个临床研究的化合物只有1个得到最终审批，同时在新药研发中投资巨大，但回报相对很少。因此，在进行药物研发时，需要对药物研发资源进行有效分配，确保药物成本在预期消耗范围内，才可实现预期收益[19]。在进行新药研发时，可利用药物经济学的相关理论，对过程中的失败及亏损进行分析，中止不合理的药品研发项目，降低研发成本，优化研发资源。此外，还可运用药物经济学使新药研发范围得到拓展，新药研发不仅指研发出治疗效果更好的药品，还包括如何使卫生资源得到最大化利用，使药品成本降至最低或使药物经济性最高，为新药研发开辟思路[19]，如可通过改变药品剂型降低药品研发成本，提高药物疗效。药物经济学将会为新药研发提供较好的应用指南，保障新药研发的有效性。
3 总 结
我国药物经济学相对国外起步较晚，但已开展数年，并逐渐引起各医疗机构和政府部门的重视。当前医药大背景下，药师作为药物经济学研究的主体，具有不可替代的作用。在医院药学中，药师可利用药物经济学的理论与方法，结合流行病学等相关学科，将药物经济学应用于临床合理用药、基本用药目录的制定、治疗药物监测、临床路径的制定、新药研发等各个方面，不仅使药物经济学这门学科得到一定的发展与利用，还能促进临床安全、有效、经济的治疗，减少不必要的医疗保健支出，充分展现药师价值，这有助于在不断变化的医疗保健环境中进行适当的资源分配，利用有限的资源产生最大的经济、社会效益，从而切实解决患者“看病贵”的问题。
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