在与临床一线主任医师的交流中，发现经常有患者在新患与初诊疾病相关疾病时同初诊医生联系的情况。以此为出发点，结合现阶段我国医联体的建设情况，分析近年来我国分级诊疗的发展现状，提出基于复诊的诊后分级诊疗新模式，为使论述更加客观，就相关问题对河北医科大学第二医院的116名医生以及在不同医院就诊的共584例患者进行了简要的访谈与调查。
分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急和治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。而分级诊疗的承载者，是以三级医院为核心的医联体。医联体作为一种新的医疗健康管理体系，是将同一区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院组成。其打通了不同层级医院的壁垒，能够更好地实现以患者为中心的、便捷而又全方位的健康支持。2017年4月，国务院《关于加强医疗联合体建设和发展的指导意见》指出，在2017年全面启动医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用[1-2]。
习近平总书记在十九大报告中也提出了要全面施行健康中国战略。健康中国战略的重点之一，就是将我国医药健康事业的发展理念从以治病为中心转化为以健康为中心，从提供医疗服务转化为提供全方位全周期的健康服务[3]。全周期的健康服务，不仅包括疾病的预防与诊治，更包括一系列诊后的康复与健康支持。这一切，离不开医联体的建设以及分级诊疗制度的完善[4]。但整体来看，现阶段我国分级诊疗建设尚处于起步阶段，分级诊疗制度的落实缓慢。近年来，我国基层医疗卫生机构诊疗人次数占比竟然呈现逐年下降的趋势。2016年，我国基层医疗卫生机构诊疗人次数为436 663万人次，占全年诊疗人次数(793 170万人次)的55.05%，低于2015年的56.39%、2014年的57.4%、2013年的59.1%[5-8]。基层诊疗人次数的逐年下降表明我国患者就诊集中于“大医院”的状况并未改变，甚至愈演愈烈。
参考国外经验，分级诊疗在美国、英国、加拿大等医疗体系建设较为发达的国家已实施多年。传统概念上的分级诊疗，如英国国民医疗体系(National Health Service，NHS)的三级诊疗，更多强调的是对于患者初诊的分级诊疗。患者需先与自己的家庭医生或社区全科医生联系，层层上报，逐级转诊[9]。这种分级诊疗需依托于一个复杂而庞大的社会医疗网络，对医疗资源人均保有量及社会保障体系有极高的要求[10-11]。
随着时代的发展，逐级上报的分级诊疗在实践和推广中暴露出了一些问题。传统“金字塔式”分级诊疗模式的低效率问题依然存在，患者在向上转诊时等待时间太长等越来越被人所诟病；另外，庞大的医保支出所造成的财政负担如今正困扰着大量的欧洲国家。在我国，无论是从成本还是风险上考虑，首诊选择在基层医院实际上仍然不被大多数患者所接受。在受访的584例患者中，生病时首先考虑省级医院就诊者301例(51.5%)，市级医院者151例(25.9%)，而社区及乡镇卫生院者仅132例(22.6%)。可见患者涌向省市级三甲医院的热情依旧高涨。特别是随着移动互联网技术的进步、交通的便利、人民生活水平的提高，使得患者挂号更加方便，时间成本更低，就诊费用承受能力更强，这从客观上为患者首诊于“大医院”提供了便利条件。既然不宜强迫患者在首诊选择上作出改变，不如因势利导，结合实际情况和移动互联网技术的进步，尝试新的模式，密切上下级医院和患者的诊疗关联，提高患者对基层医院的主动信任和依赖，为分级诊疗的落实提供一个更加自然的过渡环境。
广义上的复诊，是指患者在医疗机构接受完诊治后，再次前往该医疗机构复诊复查，或发生相关疾病时再次前往该医疗机构就诊的情况。复诊作为医疗过程的必要环节之一，地位重要。旧病复发，慢性病经久不愈，也是患者前往医院复诊的常见原因。
与初诊患者不同，复诊复查患者所需的时间相对较短，难度相对低。虽然在我国一些医院出现了专门为复诊患者设立的快速通道或简易门诊，但整体来看，针对复诊患者的便利化措施仍然不足，医疗机构提供的诊后服务相对欠缺[12-13]。
与医疗机构所提供的较为薄弱的诊后服务相比，医患间私下的诊后交流却十分频繁。面对医学这一对专业知识要求较高的领域，普通患者自然希望通过更多与医生交流以获取更多的病情信息。584例受访患者中45.1%表示在就诊完后会与医生就自己的疾病进行私下联系。而受访的116例医生中更是有114例表示自己经常遇到患者私下与自己联系的情况。同样，向自己的“医生朋友”询问病情及健康问题更是司空见惯的情况。这是我国长期客观存在的一种医患交流的现象，而随着移动互联网的普及，这种医患间的诊后交流势必会更加频繁。由于我国诊后随访和诊后健康管理的普及度很低，这种诊后医患交流恰恰起到了诊后健康管理以及医生指导患者进一步就诊的作用。患者通过联系初诊医生或经过初诊医生的建议在基层医疗机构复诊、康复，也正是诊后分级诊疗模式的雏形。
随着我国人民生活水平的不断提高，慢性疾病逐渐成为了主要疾病和死亡原因[14]。据统计，在2012年，我国因患心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病而死亡者占总死亡例数的79.4%[15]。医院中的大量患者同样是因患慢性疾病或疾病复发前来复诊。在受访的116例医生中，58例表示接诊的患者中有70%以上需要进行复诊。疾病不都是偶发的，特别是慢性病与一些累发疾病，多次发病往往有相同或相似的病因。在反复就诊中，患者已经与医生建立了某种熟悉的关系，已经存在诊后医患交流，合理疏导这部分患者是提高诊疗效率的关键之处。诊后分级诊疗，是在暂时不改变患者在“大医院”首诊的前提下，在患者病愈出院或转院康复时通过医患间的诊后交流，由“大医院”接诊的专家及其团队向具有累发病或需复诊复查的患者提供专业建议，在患者复诊或复发相关疾病时，引导他们在医联体内的下级医院进行检查、治疗。诊后分级诊疗可以通过基层医院与“大医院”的直接业务交流，提升基层医院的诊疗水平，在“大医院”、基层医院和患者之间建立一个紧密快速高效的医患联系，增强患者对基层医院和医生的信任。这与传统意义的分级诊疗并不对立，只是将侧重点由难以实现的“诊前分级”转移到了较易实现且现实中已经在被运用的“诊后分级”。
传统的观点认为，我国“看病难，看病贵”现状的根源之一是患者首诊选在三甲医院，从而导致大医院人满为患，负担过重[16]。但结合上述论证，转换一下思维视角不难发现，中国患者首诊选择大医院这一客观现实正随着移动互联网技术的发展和医疗改革的不断推行成为了一个有利条件。首诊的集中能让患者先集中于一处，更有利于医疗资源的整合，继而通过诊后分级诊疗，对不同的患者进行医疗资源的再分配。
对于更加侧重诊后分级诊疗是否会导致大医院医生负担过重的问题，也进行了相关的访谈和调查。出于医护工作者对患者极强的责任心，大量医生现实中已经在用自己的私人时间关注患者的病情。在受访的116例医生中，108例表示自己或者自己的医疗团队都会收到患者或者家属的电话咨询，询问复诊事宜或相关疾病的处理及注意事项。同患者进行诊后交流与指导已经成为医生工作的一部分，而诊后分级诊疗正是为了更科学、更高效地分流患者，减少大医院医生重复低效的工作，提高基层医院的接诊率，盘活资源，提高诊疗效率。
诊后分级诊疗有利于增强人们对我国医联体建设的整体认识。分级诊疗的目的，就是充分利用各级医疗资源，最大限度地提高诊疗效率，最终让患者在获得最合理医疗服务的同时，降低个人医疗成本[17-18]。在医疗体系建设还不完备，医疗资源分配还不合理的今天，靠行政命令强行改变患者的就诊方式，往往事倍功半甚至难以推行。正如健康中国战略所强调的全周期的健康服务那样，“诊前”、“就诊”、“诊后”不应该是三个被割裂的部分，而应该是依托医联体的建设真正形成一个有机的整体。
诊后分级诊疗是推进我国分级诊疗建设的突破口。诊后分级诊疗的主要目的是通过复诊以及诊后医患交流、医医指导，盘活医联体内不同级别医疗机构的医疗资源，在中心医院主任医生团队的指导下，从复诊和康复开始，与下级医院的医生形成良好的帮扶指导和合作治疗关系，使得患者在下次就诊时会能够更自然地倾向选择先在下级医院进行检查，以此真正起到推动实施分级诊疗的目的。
作为有专业医师指导的分级诊疗，诊后分级诊疗一方面可以极大提高诊疗效率。对于病情复发的患者，上级医生根据患者的既往病史，引导患者到医联体内的相应层级的医院先进行检查。对于复诊复查的患者，医患双方、医生之间可以先进行线上的交流，再进行线下的检查治疗，避免患者不必要的奔波，降低患者的整体医疗费用。另一方面上级医院的专家团队可以根据患者特定病情和治疗过程有针对性地指导和帮助下级医院的接诊团队，更有利于提高基层医院的医疗水平。此外，诊后分级诊疗以及诊后医患交流能够缓解医患矛盾，促进医患关系的改善[19]。医联体的建设，强调的是个人健康与慢性病的管理[20]。而长期的健康管理，正是需要医生与患者间不断的交流与沟通，特别是诊后的沟通。只有这样，才能使医生“了解”自己的患者，患者“熟悉”自己的医生，让每一位患者都能有自己的“医生朋友”。
分级诊疗离不开互联网医疗，2018年7月17日，国家卫健委发布了关于印发《互联网诊疗管理办法(试行)》的通知。在互联网医疗发展如火如荼的今天，管理办法将严格对相关诊疗活动进行监管。管理办法中明确指出“不得对首诊患者开展互联网诊疗活动”。关于更加侧重诊后的整体全面的分级诊疗讨论会更加热烈。
患者首诊集中于三级医院这一状况是由我国特殊的国情和民情决定的。从这一特点出发，提出了“诊后分级诊疗”的模式。医患间的诊后交流就是诊后分级诊疗的一种最原始的形式，已经长期存在。与传统意义上的分级诊疗并不互斥，只是在诊前的分级诊疗推行陷入某种困难时寻找新的更易被患者接受的突破口。在“互联网+医疗”蓬勃发展的今天，相信其能为我国分级诊疗的发展提供新的思路，为“健康中国”的全面实现提供新的模式。
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