下肢动脉病变(lower extremity arterial disease，LEAD) 是糖尿病常见的慢性并发症之一，发生率较高，引起肢体缺血、缺氧[1]，是导致糖尿病足部溃疡和下肢截肢，特别是高位截肢和再次截肢的主要原因[2]。糖尿病LEAD患者早期症状多不典型，发病缓慢，后期虽然诊断容易，但治疗效果不佳[3]。因此，应用简单、可靠的观察指标，及早发现糖尿病LEAD并采取相应的治疗措施，是防止病情进展的有效手段。经皮氧分压(transcutaneous oxygen pressure，TcPO2)检测仪能实时、持续地反映机体向组织的供氧能力，精确反映测量部位微循环的情况[4]。除了用于诊断，还广泛应用于治疗前后下肢循环改善的评估[5]。目前，临床治疗糖尿病LEAD多采用降糖、降脂、降压，稳定下肢动脉斑块，扩张血管，改善循环，营养神经等综合方法。空气波压力治疗仪(intermittent pneumatic compression，IPC)对糖尿病下肢血管病变具有一定的疗效[6]。本研究旨在通过评价糖尿病LEAD患者足背 TcPO2指标的变化，探讨应用IPC对糖尿病LEAD患者下肢微循环的改善效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年3月—2018年2月在河北医科大学第二医院内分泌科住院的80例2型糖尿病患者，按照随机数字表分为观察组和对照组各40例。2组性别、年龄、糖尿病病程、LEAD病史，以及血糖、HbA1c、BMI、血压和血脂等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 2组一般资料、生化检验结果比较
Table 1 Comparison of general data,biochemical test results between two groups
组别性别(例数)男性女性年龄(岁)糖尿病病程(年)LEAD病史(年)FBG(mmol/L)PBG(mmol/L)观察组241657.50±12.9013.43±6.797.57±2.479.15±2.5414.81±4.04对照组211958.63±12.8113.84±6.097.64±2.538.46±2.8013.70±4.18t/χ2值0.3910.0880.2830.1680.0561.223P值0.5650.7420.5510.8190.9550.224组别HbA1c(%)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)BMITC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)观察组8.43±1.30134.80±19.3481.43±11.8624.66±3.324.33±1.162.23±0.442.71±0.811.10±1.36对照组8.38±1.44132.14±15.5280.58±10.1523.97±2.864.84±1.362.13±0.422.76±0.701.07±1.25t值1.2442.3071.6900.4401.0602.3740.1700.223P值0.2160.0760.1690.5320.3980.3070.9160.831
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①符合1999年WHO提出的糖尿病诊断标准；②参与研究的下肢经动脉彩色多普勒超声证实存在不同程度的动脉粥样硬化性病变；③所有患肢均测定TcPO2和踝肱指数(ankle brachial index，ABI)，TcPO2<40 mmHg、ABI<0.9为入选标准。排除标准：①妊娠期糖尿病、1型糖尿病，合并有严重心、肝、肾及血液系统疾病，或存在严重糖尿病并发症，如酮症酸中毒、低血糖症、增殖期视网膜病变、下肢明显水肿等；②存在糖尿病足溃疡和(或)坏疽，下肢动脉病变严重需血管外科或介入干预治疗者，存在血栓性脉管炎、大动脉炎、雷诺病等所致肢体缺血性疾病；③双下肢出现局部红肿、皮疹等不适宜行空气波压力治疗或不能配合治疗者；④下肢静脉彩色多普勒超声提示静脉已存在血栓，或近1个月内曾接受相同或类似强效的改善动脉闭塞药物的治疗。
本研究经医院医学伦理委员会审核批准；患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。
1.3 治疗方法 2组均给予糖尿病综合治疗，包括饮食控制、运动治疗、糖尿病教育，以及降糖、降压、降脂、改善循环、营养神经等药物治疗，观察组在此基础上加用韩国生产的IPC600治疗。操作步骤如下：①向患者解释治疗的目的、方法和注意事项，取得患者的配合；②使用前检查仪器性能完好，接管口与压力带接口连接，保证连接紧密无松动，连接管道无扭曲、打折；③患者取仰卧位或坐卧位，将双下肢套入一次性隔离腿套后置于压力套筒中(有禁忌的肢体除外)并将拉锁固定，肢体与套筒之间以容纳一指为宜；④打开电源开关，根据患者病情及耐受性，选择相应治疗模式[设定充气压力为10.7～14.7 kPa(80～110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，各腔压力持续时间3 s，每个循环充气间隔时间5 s， 20 min治疗完毕后自动停机]，治疗过程中询问患者的感受及患肢的感觉，如不能耐受随时中止治疗；⑤治疗结束后注意观察患肢的皮温、颜色、足背动脉搏动情况以及患者的主观感受，并记录。每次治疗时间为20 min，2次/d，上、下午各1次，间隔时间为4 h以上。治疗前及治疗后14 d评价TcPO2的变化。
1.4 TcPO2的测定 应用丹麦雷度公司生产的TCM400检测仪，在室温24～26 ℃的检查环境下测定患者双下肢足背TcPO2。操作步骤如下：①测定前让患者平卧休息10 min以上，向患者讲解检查的目的和注意事项，嘱其在测定期间勿挪动下肢，以免影响检查结果的准确性；②在每位患者测定前均要对电极进行定标，定标成功后，大气环境下两侧电极氧分压数值在150～160 mmHg之间方可进行测定；③选取足背第一跖趾间的皮肤(避开血管、毛发、骨关节及皮肤溃疡处)用75%酒精清洁，待干后贴上固定环，用手指按压固定环贴膜，使固定环贴膜与皮肤紧密贴附，向固定环内滴入4～6滴接触液，确保接触液完全覆盖固定环内的皮肤；④将电极与固定环的指向平行放入固定环凹槽内，顺时针旋转90 °，使电极与固定环口卡紧；⑤设定电极加热温度为44 ℃，待温度稳定后开始计时，监测20 min后机器发出“滴滴”自动报警时,取下电极并放入定标仓内，取下患者足背上的固定环，擦干皮肤上的接触液；⑥打印监测报告。
1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。正态分布计量资料比较采用两独立样本的t检验，非正态分布计量资料以中位数和四分位数间距(M，QR)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2组TcPO2和ABI水平在干预前差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后14 d 观察组 TcPO2 明显高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组TcPO2干预前后差异无统计学意义(P>0.05)。干预后观察组TcPO2水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组ABI水平干预前后和组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组干预前后TcPO2和ABI比较
Table 2 Comparison of TcPO2 and ABI before and after the intervention between two groups [M(QR)]
组别肢体数TcPO2(mmHg)干预前干预后Z值P值ABI干预前干预后Z值P值观察组7230.5(13.0)48.0(12.0)8.0980.0000.78(0.20)0.80(0.22)0.7960.426对照组7330.0(15.5)32.0(16.0)1.9180.0550.78(0.17)0.78(0.18)0.4150.678Z值0.1727.5620.1430.558P值0.8630.0000.8870.577
3 讨 论
3.1 糖尿病LEAD的危害以及早期诊断和治疗的意义 LEAD是糖尿病最常见的慢性并发症之一，其发病早、进展快，是导致患者截肢的主要原因[7]。由于多数有 LEAD 的糖尿病患者往往合并周围神经病变，常缺乏 LEAD 的临床症状，故对糖尿病患者常规进行 LEAD 筛查至关重要[8]。LEAD 发病机制目前未完全阐明，至今尚无有效的治疗药物和方法[9-10]。因此，采用敏感的评价下肢是否缺血、缺氧的指标，早期发现和诊断LEAD并采取有效的治疗措施，对于阻止糖尿病LEAD进展，预防糖尿病足溃疡和截肢，提高患者生活质量具有重要意义。
3.2 IPC可有效治疗糖尿病LEAD 临床上糖尿病LEAD多采取综合治疗措施，主要包括控制危险因素、药物治疗、非药物治疗及外科手术治疗。高龄、肥胖、合并症、不良生活习惯等是糖尿病患者发生LEAD的相关危险因素[11]。控制危险因素是指严格控制血糖、血压、血脂，戒烟限酒，控制体重。药物治疗包括应用扩张血管、改善微循环、抗血小板及改善间歇性跛行症状等药物。阿司匹林、前列地尔等是《中国2型糖尿病防治指南》[8]推荐用于防治糖尿病LEAD的常用药物。非药物治疗有中药泡足联合足部按摩，能够促进血液循环，改善糖尿病足患者足部症状和足部TcPO2[12]。IPC是一种非介入性治疗下肢血管病变的物理手段，具有无创、价格低廉、患者容易耐受及方便易用的特点。 IPC对糖尿病下肢血管病变有着良好的效果，同时还可预防糖尿病足的发生[13]。其工作原理是通过多腔气囊进行循环顺序的反复充气和放气，对肢体和组织形成循环压力，从肢体远端有序地开始挤压直至肢体近端，循环往复，从而达到促进肢体血液和淋巴系统流动，改善微循环，加强动脉灌注的效果。IPC与人工按摩相比，既达到了按摩的效果，又节省了医务人员的体力。国内有以临床主观症状的改善为评判指标，研究常规药物治疗与常规药物联合IPC对糖尿病LEAD的疗效。李万菊等[14]研究显示IPC 对于糖尿病LEAD的麻木无力感、静息痛、间歇性跛行、皮肤苍白等症状，以及行走距离均有显著的改善。因此，IPC 作为一种物理治疗方法，为糖尿病LEAD患者提供了一种新的治疗手段，值得向临床推荐。
3.3 IPC可提高糖尿病LEAD患者足背TcPO2，改善下肢和足部的微循环 国内外研究证实，糖尿病足的发生发展与糖尿病微循环病变有密切关系。目前常用的下肢血管检查手段包括触诊下肢动脉搏动、ABI测定、数字减影血管造影等，多局限于对大、中动脉病变的评估，ABI是对下肢血管动脉粥样硬化、狭窄、阻塞进行评价的主要指标，能有效反映外周血管情况[15]，但不能充分体现微循环病变情况。TcPO2能实时、持续地反映机体向组织的供氧能力，在评价糖尿病下肢缺血缺氧性病变中起到重要的作用，是一项已被证实能够反映皮肤组织实际供氧量的技术。作为糖尿病下肢循环和皮肤获取氧能力的较早评估指标，增加TcPO2测量能够提高下肢缺血缺氧诊断的准确性。在评估组织灌注和糖尿病足溃疡愈合方面，TcPO2比ABI更有价值[16]。TcPO2测量只需将传感器电极贴于患者皮肤表面，可无创、实时、灵敏、连续测量出血氧分压数值和变化曲线[17]。TcPO2测定是目前诊断组织氧分压的金标准，可反映周围组织包括踝关节以下组织的微循环状态，在糖尿病足的早期诊断和治疗效果评价中均有重要意义[18-19]。由于TcPO2的测定受环境温度、被检测者的体位以及操作者和仪器设备等因素的影响[20]，故在操作过程中应注意避免干扰因素，保证测定结果的可靠性。
总之，本研究采用TcPO2作为IPC治疗糖尿病LEAD的评价指标，可以从微循环角度评价糖尿病LEAD患者下肢的缺血缺氧程度和判断治疗效果，为糖尿病LEAD患者的临床治疗提供了客观的评价依据。本研究结果显示，IPC治疗对糖尿病LEAD患者ABI无明显影响，与国内其他研究结果[14]不一致，可能与本研究时间短，尚未对患者下肢血管产生足够作用有关。由于国内采用经皮氧分压仪判断糖尿病患者下肢微循环状况的临床经验较少，本研究可供参考。本研究不足之处是样本量小、观察时间短，故尚有待于进一步研究探讨。相信随着TcPO2检测技术的发展及研究的深入，其在糖尿病LEAD方面的应用将日益广泛。
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