经桡骨茎突月骨周围骨折伴脱位是一种特殊类型的腕关节骨折脱位，目前国内外仅有少量的病例报道[1]。早在1980年Mayfield[2]第一次对腕关节损伤机制进行了系统的描述，该类疾病损伤机制主要表现为腕关节背伸、尺偏、旋后位时施加轴向应力。由于该类疾病比较罕见，在临床工作中易出现漏诊、误诊，错失治疗最佳时间，同时由于诊疗经验的缺乏，不合理的治疗方式易并发腕骨无菌性坏死、腕关节创伤性关节炎及腕关节不稳。以往手术切开范围大，但对周围韧带损伤严重，增加了腕骨无菌性坏死的发生率[3]。因此，避免影响腕骨周围血供、降低腕骨坏死风险的手术方式值得临床工作者进一步研究。本研究回顾性分析经桡骨茎突月骨周围骨折伴脱位损伤患者6例，均在C形臂引导下牵拉撬拨复位，经皮克氏针固定腕骨，结合小切口微型锚钉修复韧带，术后效果良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾2015年1月—2017年12月在我院诊治的经桡骨茎突月骨周围骨折伴脱位患者6例，男性4例，女性2例，年龄20～42岁，平均(29.0±8.9)岁。右侧4例，左侧2例。受伤原因：车祸4例，坠落伤1例，摔伤1例。以外伤后腕关节疼痛、肿胀、功能障碍就诊6例，伴随腕关节正中神经麻痹症状4例，有正中神经症状者4例。受伤至入院时间1～14 d,平均3 d。合并尺骨茎突骨折1例，合并三角骨骨折1例，同时合并尺骨茎突骨折和三角骨骨折1例，入院后常规给予腕关节正侧位X线检查(图1)，X线显示不清可给予腕关节CT平扫(图2)及三维重建(图3)检查明确诊断，首诊诊断为经桡骨茎突月骨周围骨折伴脱位5例，首诊诊断为桡骨远端骨折并给予石膏外固定，石膏固定术后5 d来我院门诊复查并行腕关节CT检查，诊断为经桡骨茎突月骨周围骨折伴脱位1例。应用腕关节活动范围量角器测算尺桡骨纵轴与第三掌骨纵轴间的夹角，并以此角度作为健侧及患侧腕关节屈曲、背伸、桡偏、尺偏角度。患者均采用C形臂引导下牵拉撬拨复位，经皮克氏针固定腕骨，结合小切口微型锚钉修复韧带，交叉克氏针固定桡骨茎突骨折。术后随访时间4～20个月，平均12个月，随访期间行腕关节X线及CT检查评价，利用腕关节Cooney评分评价术后腕关节恢复效果，评分者采用单盲法进行测量及评分。
1.2 手术方法 患者仰卧位并行患肢臂丛麻醉，驱血，上肢气压止血带止血。于患肢腕背侧行约4 cm长横“S”形手术切口(图4)，显露深层肌腱等组织并将拇长伸肌腱及伸指肌腱牵向尺侧，将桡侧腕长、短伸肌腱牵向桡侧，可清晰见到腕背侧关节囊，纵行切开关节囊，显露部分舟状骨、月状骨、头状骨(图5)。
一助手固定患肢肘关节，另一助手反向牵引患手2～4指，术者用弯钳牵拉向掌侧倾斜的月骨，在C形臂引导下撬拨头状骨，可见头状骨及远排其他腕骨背侧脱位复位，由第二掌骨基底桡侧斜行打入1根1.5 mm克氏针穿过头月关节。撬拨纠正舟状骨旋转半脱位，由舟状骨远极结节处打入1根1.5 mm克氏针穿过舟月关节；纵向牵引过程中桡骨茎突可复位，由远端交叉打入2根1.5 mm克氏针固定桡骨茎突骨折，若不能复位，可由切口桡侧显露桡骨茎突骨折断端，复位骨折。C形臂透视下腕骨及桡骨茎突骨折对位对线良好，应用美国强生公司DePuyMitek的1枚Mini 1.8 mm或2枚Micro 1.3 mm带线锚钉固定于舟状骨近极尺侧或月状骨桡侧，修复舟月韧带(图6)。
充分止血，冲洗伤口，分层缝合伤口，放置橡皮引流条，纱布包扎牢靠，石膏固定腕关节于功能位。
图1 术前腕关节X线正侧位片
A.正位X线片，桡骨茎突骨折，月骨与周围腕骨关系改变;B.侧位X线片，月骨向掌侧偏斜，其他腕骨向背侧脱位
Figure 1 Preoperativewrist X-ray positive and lateral radiographs
图2 术前腕关节CT平扫
A.腕关节CT平扫矢状位，月骨向掌侧偏斜，头状骨向背侧脱位;B.腕关节CT平扫冠状位，桡骨茎突骨折，舟状骨旋转脱位并崁插于桡骨茎突骨折断端
Figure 2 Preoperative plain CT scan of wrist joint
图3 腕关节CT三维重建
A.腕关节CT三维重建正位;B.腕关节CT三维重建侧位
Figure 3 Three-dimensional reconstruction of wrist joint by CTscan
图4 桡腕背侧4 cm长微型“S”形切口
Figure 4 Radial dorsal lateral transverse “S” incision
图5 暴露出舟状骨(S)、月状骨(L)、头状骨(C)及舟月骨间韧(SLL)
Figure 5 Show scaphoid(S), lunate(L), capitate(C) and scapholunate ligament(SLL)
图6 术后腕关节X线正侧位片
A.正位X线片;B.侧位X线片
Figure 6 Postoperativewrist X-ray positive and lateral radiographs
1.3 术后随访及功能锻炼 术后2周进行影像学检查，观察腕骨排列及桡骨茎突骨折对位对线情况，4周去除石膏，并进行腕关节主动功能锻炼，术后骨痂生长，骨折线模糊，无特殊情况6～8周可去除腕骨及桡骨茎突内固定，8周后腕关节行保护性锻炼。复查时给予腕关节X线检查及腕关节活动度测量，观察是否出现骨不连及是否出现腕骨无菌性坏死及创伤性关节炎，最后一次复查行腕关节Cooney评分。
1.4 统计学方法 应用PEMS 3.2医学统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 术前术后关节活动度、握力和愈合时间 随访时间4～22个月，平均(12.0±6.0)个月；关节活动度伸角从术前8～23 °，平均(14.8±6.0) °恢复到术后35～63 °，平均(52.7±10.1) °；屈角从术前0～5 °，平均(1.3±1.2) °恢复到术后35～63 °，平均(54.0±8.0) °；术前桡侧偏角从0～3 °，平均(0.8±0.3) °恢复到术后5～15 °，平均(11.0±3.6) °；术前尺侧偏角从1～7 °，平均(4.5±2.2) °恢复到术后18～26 °，平均(22.3±3.1) °；患侧/健侧握力恢复到76%～93%，平均(85.0±7.8)%，桡骨茎突骨折愈合时间6～8周，平均(6.7±0.6)周。各关节的活动度均较术前有了明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 6例患者术前术后关节活动度、握力和愈合时间
Table 1 Preoperative and postoperative range of motion, grip strength and healing time were observed in 6 patients
病例号关节活动度(°)术前伸角术后伸角术前屈角术后屈角术前桡偏角术后桡偏角术前尺偏角术后尺偏角患侧/健侧握力(%)桡骨茎突骨折愈合时间(周)1205505001052680621763358012524768385806001432090641035066010625936
表1 (续)
523455203 571878861160070215121936平均14.8±6.052.7±10.11.3±1.254.0±8.00.8±0.311.0±3.64.5±2.222.3±3.185.0±7.86.7±0.6t值7.6227.1196.52811.470--P值0.0000.0000.0000.000--
2.2 预后和患者满意度随访 没有出现腕骨无菌性坏死、腕关节不稳、骨不连病例，有正中神经症状者由原来的4例减少到1例，出现腕关节痛1例，虽然患者腕关节术后活动范围与健侧比存在差异，但腕关节活动范围较术前恢复良好，腕关节Cooney评分(85±10)分，平均90分，腕关节Cooney评分达到良及以上5例，仅1例患者评分为可，患者满意。
3 讨 论
经桡骨茎突月骨周围骨折伴脱位是一种罕见且较为复杂的腕关节骨折脱位类型[1]。在20世纪70年代以前报道了很多腕关节损伤分型，但没有出现有关经桡骨茎突月骨周围骨折伴脱位病例。1942年在Speed的一本有关腕关节骨折脱位的书中仅提到经舟状骨月状骨周围骨折伴脱位有一定概率存在桡骨茎突或尺骨茎突骨折，可书中未报道相关病例。直到1967年Galasko[4]第一次详尽报道了经桡骨茎突月骨周围骨折伴脱位病例。
3.1 经桡骨茎突月骨周围骨折伴脱位产生机制 经桡骨茎突月骨周围骨折伴脱位的损伤过程不单单由其复杂的腕骨及韧带解剖决定，往往与腕关节生物力学相关，由腕关节损伤时轴向应力大小以及损伤时腕关节及前臂姿势决定。三维的损伤机制可以解释该类型的腕关节损伤，包括背伸、尺偏、旋后。腕关节过伸和尺偏力可导致桡腕掌侧韧带、舟月骨间韧带及月三角韧带撕裂[2]，舟月骨间韧带受到外力损伤时首先出现的是其掌侧部分断裂，由于下落过程中腕中关节的旋后导致外力传导至背侧舟月韧带，使得舟月韧带彻底断裂，桡舟头韧带及舟月骨间韧带的断裂使得舟状骨失去旋转稳定性，故出现旋转及桡侧脱位[5]。舟状骨旋转同时轴向应力使舟状骨近极切断桡骨茎突导致其骨折，若背伸角度足够大，轴向应力瞬间可使桡骨茎突骨折线偏向背侧。2017年于亚东等[6]根据桡骨远端骨折块不同，将经桡骨腕关节骨折脱位分为三型，单纯经桡骨茎突属于分型中的Ⅱ型骨折，骨折线偏向背侧属于该分型中的Ⅰ型或Ⅲ型。
3.2 治疗方式及并发症 经桡骨茎突月骨周围骨折伴脱位包括保守治疗方式及手术治疗方式。手法复位由于月骨周围韧带卡压，复位较为困难。手术方式包括切开复位内固定同时修复韧带、单纯复位腕骨脱位及修复韧带、近排腕骨去除、切开复位桡舟关节融合[7-8]，腕骨脱位复位后固定材料又分为克氏针及拉力螺钉。韧带修复一般采用单纯无创缝合线缝合或微型带线锚钉重建抵止点。有文献报道，在新鲜的腕关节损伤病例中，桡骨茎突牢靠固定后应用微型锚钉修复舟月韧带可实现腕关节的稳定[9]。
月骨周围骨折伴脱位发生后对腕关节影响很大。若术中主要韧带不能得到修复，后期愈合过程中易出现腕关节不稳[10]。正中神经卡压症状在该类疾病中较常见，因为损伤月骨向掌侧倾斜，远排腕骨向背侧脱位，增加了腕管内容物压力，表现为患手桡侧三指麻木，拇指对掌功能障碍。该类型损伤也可导致腕骨无菌性坏死，尤其是月骨。有研究报道了110例月骨周围脱位病例，其中21例出现月骨无菌坏死，占全部病例的19%[1]。本研究6例患者中存在尺骨茎突及三角骨内侧近极撕脱骨折病例，但术中均未予内固定及复位，尽管如此，腕骨可以很好匹配桡骨远端。三角骨的畸形愈合以及尺骨茎突的游离段并不影响腕关节的屈伸活动。在临床中尺骨茎突骨不连是上肢损伤很常见的疾病[11]，即使在X片中可看见移位，但大多骨不连没有症状[12]。本研究中有1例术后随访4个月时存在腕部轻微疼痛病例，腕背侧局部压痛，屈腕活动时疼痛明显，考虑为腕背韧带局部粘连，过度屈伸活动引发局部牵拉痛，属于腕关节功能恢复阶段正常症状；该病例同时存在正中神经损伤症状，但随访过程中其正中神经损伤症状逐渐减轻，目前仅示指指腹局部麻木。
C形臂引导下牵拉撬拨复位，经皮克氏针固定腕骨，结合小切口微型锚钉修复韧带的微创手术治疗方式对未受损伤腕关节韧带起到了保护作用，同时对已损伤的腕关节韧带进行了修复，增强了腕关节的稳定性，对于降低术后腕关节不稳及腕骨无菌性坏死的发生概率起到了很好的作用。
3.3 诊疗相关注意事项 ①非新鲜的经桡骨茎突月骨周围骨折伴脱位治疗效果不佳，出现腕关节疼痛及功能障碍后，需通过切除关节周围组织或融合腕关节治疗，造成腕关节二次损害。因此，尽早诊断，积极修复损伤组织、维护腕骨周围血运，可以有效避免舟状骨、月状骨发生无菌性坏死及神经功能损害。②首诊医生对腕关节正常解剖不熟悉，同时阅读X线时不够仔细、体检不够全面，或患者就诊早期未行腕关节X线检查等均易导致发生对该类疾病漏诊和误诊[13]。因此，在完善上述方面前提下，行腕关节CT检查可提高对该类疾病的诊断率[7,14]。③经桡骨茎突月骨周围骨折伴脱位手法复位困难，反复复位增加腕骨缺血坏死及骨不连风险。因此，当发现手法复位不能达到理想位置时，及早切开，直视下复位骨折断端可以有效避免。④以往病例报道多采用腕背侧纵向弧形切口，而本研究采用的小切口为桡腕背侧横“S”形，这种切口可以显露脱位腕骨，尽可能减少了对周围正常韧带的骚扰，同时当发现桡骨茎突骨折复位困难时可更清晰显露骨折断端，从而直视下清理并复位桡骨茎突骨折，减少了纵向弧形切口时对皮肤的过度牵拉。⑤由第二掌骨钻入1枚1.5 mm克氏针，其进针点应选在基底桡侧远端1 cm左右，与第二掌骨纵轴间夹角范围在15～25 °之间，角度过大或过小均不能准确打入头月间隙而得到牢靠固定。⑥应用锚钉修复舟月骨间韧带，减少了手术操作时间，应用方便，实现了韧带的原位修复，同时将韧带等软组织编织于锚钉尾端，可将骨与周围软组织紧密连接，进一步增强了腕骨稳定性。应该注意的是，行韧带止点重建时应做到“等长重建”，钻头应与旋转轴心一致，以保证锚钉固定牢靠[15]。⑦月骨向掌侧倾斜，远排腕骨向背侧脱位，腕关内容物压力增大，若不能及时纠正正中神经卡压，可出现正中神经损伤症状，随访过程中正中神经损伤症状持续存在且无缓解，可行上肢肌电图检查，发现正中神经腕部受损可择情行腕横韧带切开正中神经松解术。术前正中神经卡压症状重，感觉障碍同时伴随严重的功能障碍，也可同期行腕管切开，松解正中神经，术后效果良好[16]。⑧腕关节镜技术日趋成熟，但至今为止很少文献报道应用腕关节镜治疗该类疾病，但腕关节镜可最大程度减少对腕关节正常解剖结构的损伤，同时可直观显现出腕关节各组织结构损伤情况，更加明确韧带损伤情况，从而降低该类疾病并发症的产生，不失为一种很好的治疗方式[3]。
本研究不足之处：由于临床病例较少且缺乏长期随访结果，故需进一步增加病例数量并进一步随访研究。
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