近年来，随着经济的不断发展及生活水平的提高，我国老龄化结构逐渐加重，脑血管疾病和长期卧床患者逐渐增多[1]。相关药生物学研究表明，抗生素的耐药率也呈逐渐上升趋势，从而导致发生肺部感染的风险大大增加[2]。根据以往临床资料可知，重症肺部感染是长期卧床患者最常见的并发症之一，在其病理生理过程中，过度的炎性反应起着关键的作用，且过度的炎性反应可使大量炎性因子释放导致机体内的凝血功能紊乱，从而导致微循环内血栓的形成，当未及时发现并控制欠佳时可进一步发展为弥散性血管内凝血，最终导致机体多器官功能衰竭，严重者危及生命安全[3-4]。故密切监测患者凝血功能变化、及早发现其凝血功能紊乱、采取相应措施是改善重症肺部感染患者预后的关键措施[5]。在以往临床上，凝血四项试验是检测凝血功能的常规手段，但近年来随着医学技术的不断进步和发展，有学者提出血栓弹力图(thromboela-stogram，TEG)在评估凝血功能上也存在着一定的临床价值，但关于其与凝血相关试验相比较何者更适用于临床尚未有明确报道[6-7]。本研究通过回顾性分析85例重症肺部感染患者的临床资料，旨在探讨TEG与凝血相关检测在评价重症肺部感染患者凝血功能中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年1月—2017年1月冀中能源峰峰集团有限公司总医院收治的重症肺部感染患者85例，其中男性52例，女性33例，年龄42～85岁，平均(52.36±9.68)岁，病程3个月～2年，平均(0.86±0.24)年。纳入标准：①所有患者符合2007年美国胸科学会和美国感染病学会制定的《社区获得性肺炎治疗指南》中重症肺部感染诊断标准；②所有患者经相关实验室检查及临床确诊。排除标准：①伴有原发性心、肝、肾、脑等器官疾病者；②存在原发性血液系统疾病及恶性肿瘤者；③长期使用抗凝药物治疗者。
1.2 研究方法 回顾性分析85例重症肺部感染患者的临床资料，患者均进行TEG、凝血四项及血小板计数(platelet count，PLT)检测。TEG检测[8]：在室温条件下吸取1 mL枸橼酸钠抗凝血加入到高岭土激活剂瓶中，上下颠倒混匀5次，充分摇匀后静置4 min激活。吸取340 μL 置入检测杯中，加入0.2 mol/L氯化钙 20 μL后开始检测；采用电脑对血液样本进行收集和分析，检测者详细记录R值、K值、a-Angle值、MA值、CI值和LY30值的检测结果。凝血4项检测[9]：将分离血浆置于全自动血凝仪CS5100(日本SYSMEX公司)内检测凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，ATPP)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、血浆纤维蛋白原(plasma fibrinogen,FIB)值。PLT检测：将抗凝血2 mL充分混匀，置于全自动血液体液分析仪XN-20[A1]XN-10[B4] (日本SYSMEX公司)内检测PLT。
1.3 观察指标 比较TEG与PLT、PT、ATPP、FIB检测方法对85例重症肺部感染患者凝血功能异常的检出率，分析TEG与PLT、PT、ATPP、FIB间的相关性，并比较上述2种方法检测的灵敏度和特异度。凝血相关检测指标正常值参考范围见表1。
表1 凝血相关检测指标的参考范围
指标低凝状态正常高凝状态R值(min)>105～10<5 K值(min)>31～3<1 a-Angle值(mm)<5353～72>72MA值(min)<5050～70>70PT(s)>169～13<9ATPP(s)>4726～37<26FIB(g/L)<22～4>4PLT(×109/L)<100100～300>300
1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；变量间的相关性采用Spearman等级相关分析；不同检方法对凝血功能异常的诊断价值比较采用ROC曲线。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2种检测方法凝血功能异常检出率比较 2种检测方法不同指标值结果，见表2。
经TEG检测凝血功能异常66例(77.65%)，经PLT、PT、ATPP、FIB检测凝血功能异常48例(56.47%)，TEG检测凝血功能异常检出率高于PLT、PT、ATPP、FIB，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表2 2种检测方法不同指标值
TEG 检测结果4项指标检测结果R值(min)7.26±3.20PLT(×109/L)126.00±23.34K值(min)1.46±0.58PT(s)14.94±7.30a-Angle值(mm)66.28±10.02ATPP(s)44.68±7.80MA值(min)64.36±7.62FIB(g/L)2.94±0.84
表3 2种检测方法凝血功能异常检出率比较 (例数)
PLT、PT、ATPP、FIBTEG正常异常合计正常92837异常103848合计196685χ2值8.628P值0.003
2.2 TEG与PLT、PT、ATPP、FIB的相关性 Spearman等级相关分析结果显示：TEG检测中的R值与PT和APTT呈正相关，与FIB呈负相关(P<0.05)；TEG检测中的K值与PLT和FIB呈负相关(P<0.05)；TEG检测中的a-Angle值与PLT和FIB呈正相关，与PT和APTT呈负相关(P<0.05)；TEG检测中的MA值与PLT、APTT和FIB呈正相关(P<0.05)。见表4。
表4 TEG与PLT、PT、ATPP、FIB间的相关性
变量R值rs值P值K值rs值P值a-Angle值rs值P值MA值rs值P值PLT0.2640.086-0.2860.0480.4120.0220.5680.001PT0.3620.024-0.0680.820-0.5220.001-0.0620.286APTT0.3500.0260.1240.074-0.4620.0100.4180.020FIB-0.3240.030-0.4620.0180.4360.0160.6200.001
2.3 2种检测方法对凝血功能异常诊断价值比较 TEG检测凝血功能异常的灵敏度和特异性明显高于PLT、PT、ATPP、FIB检测，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表5 2种检测方法对凝血功能异常诊断价值比较
检测方法灵敏度(%)特异度(%)ROC曲线下面积95%可信区间TEG 86.9484.860.8800.826～0.968PLT、PT、ATPP、FIB72.02 70.12 0.7000.802～0.912
3 讨 论
凝血功能是指使血液由流动状态变成凝固状态的过程，FIB由可溶性转变为不溶性是其主要本质[10]。凝血四项是检查机体凝血功能的主要方法[11]，但随着其应用的广泛化和时间的延长，发现该检测方法对凝血功能异常的检测敏感度较低，对判断其凝血功能水平尚缺乏一定的说服力，故找寻其他准确有效的检测方法及时诊断凝血功能情况对临床重症肺部感染患者具有重要的临床意义[12-13]。
TEG是近年推出的一种新型检测凝血功能的临床手段，以全血作为标本，根据凝血过程中凝血块的黏弹性变化绘制图像，通过图形中描记曲线读出各参数值，共产生近20个参数，本研究选取R值、K值、a-Angle值、MA值、CI值、LY30值作为研究指标，其中R值、K值、a-Angle值和MA值最具有代表性，对凝血功能的反映最为准确[14]。R值代表纤维蛋白开始形成的时间，主要反映的是凝血因子的功能情况[15]，当检测者R值增大或者减小时，表明其纤维蛋白形成的时间延长或缩短，即表明患者可存在凝血功能障碍和血栓形成可能。既往也有研究显示，R值缩短患者其血栓形成概率明显增加[16]。K值反映血凝块从形成至到达振幅20 mm所需要的时间，其与a-Angle值主要反映的是FIB水平和部分血小板功能情况，当2项指标值降低时，表明PLT减少，患者继发出血的危险性显著加大，且2项指标与凝血因子的活性也有着一定的相关性[17]。MA值为正在形成的血凝块的最大强度或硬度，其主要取决于血小板数量及功能状态，当MA值超过正常范围时，表明患者血凝块更硬或更强，进而发生血栓或血管斑块的可能性越大，严重影响患者躯体健康[18]。故TEG与凝血相关指标也具有一定的相关性。本研究结果显示：TEG检测中的R值与PT和APTT呈正相关，与FIB呈负相关(P<0.05)；K值与PLT和FIB呈负相关(P<0.05)；a-Angle值与PLT和FIB呈正相关，与PT和APTT呈负相关(P<0.05)；MA值与PLT、APTT和FIB呈正相关(P<0.05)。对于重症肺部感染患者来说，病原微生物及其毒素入侵机体后，可相对性地攻击内皮细胞而使其损伤，从而导致体内形成大量微血栓，大量消耗患者体内血小板而使其水平明显降低，由此表明血小板等相关指标水平与微循环的改变程度以及患者病情的严重程度密切相关，即及时明确患者凝血功能状况有利于患者病情的及时诊治。本研究采用TEG方法检测凝血功能异常的敏感度和特异度均明显高于PLT、PT、ATPP、FIB检测。表明TEG较PLT、PT、ATPP、FIB评估和反映重症肺部感染患者的凝血功能更为准确。
综上所述，TEG检测凝血功能异常更具有准确性，与PLT、PT、ATPP、FIB检测均存在着一定的相关性，二者尚不能完全互相取代，故在临床上可考虑二者结合使用以进一步提高凝血功能异常的准确率，从而改善患者预后。但本研究所选样本含量过小、研究时间过短，尚存在不足之处，今后可加大样本含量和延长研究时间进行深入探讨。
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