肌骨超声是指采用常规超声诊断设备，通过专用高频超声探头对人体的肌肉、软组织及骨骼病变等进行确诊的超声检查手段[1]。该手段覆盖了运动医学、风湿免疫、骨科学、康复医学及神经病学等多个领域，且涉及许多复杂的解剖学结构[2]。目前这些学科间的关联性尚缺乏大量的系统研究，故其在医学领域的应用有着巨大的挖掘空间。高尿酸血症患者通常在第一掌跖关节处伴有尿酸盐结晶颗粒的沉积，同时尿酸盐的刺激可使得关节软骨出现许多进行性病变[3]。本研究分析高尿酸血症患者肌骨超声的诊断结果，对肌骨超声的诊断价值进行评价，旨在为患者个性化防治方案的制定提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2017年2月—2018年2月我院收治的高尿酸血症患者152例，男性85例，女性67例，年龄35～68岁，平均(47.5±9.7)岁， 体重指数>28者87例，腰臀比>0.9者58例，血清胆固醇水平>6.0 mmol/L者55例，空腹全血血糖超过11.1 mmol/L者15例，患有Ⅰ级及以上高血压者55例。高尿酸血症判定标准：非同日2次空腹血尿酸水平男性>416.5 μmol/L或女性>357.0 μmol/L，同时排除近期服用抗结核药、利尿药、别嘌呤醇等可能导致尿酸升高或降低的药物，以及有肾衰竭病史和风湿、类风湿关节炎史。按1∶1的原则，选取非高尿酸血症患者152例为对照组，男性80例，女性72例，年龄37～74岁，平均(48.2±9.5)岁，体重指数>28者85例，腰臀比>0.9者55例，血清胆固醇水平>6.0 mmol/L者62例，空腹全血血糖超过11.1 mmol/L者14例，患有Ⅰ级及以上高血压的患者49例。2组性别、年龄、体重指数、血糖、血脂水平差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准；所有纳入对象均签署知情同意书。
1.2 方法 对所有入选者行肌骨超声检查(超声仪型号：Simens Muscle Bone全无线肌骨超声检测仪；生产商：北京世纪天鸿国际集团股份有限公司)。主要检查膝关节、第一关节及踝关节，同时观察关节囊、滑膜及其周围是否存在肉芽肿形成、关节软骨毛糙、关节软骨变薄、皮质下骨质穿凿样缺损、关节面变形、骨端扩张、骨干远端变细等病理学改变。超声检测结果的判定标准[4-6]为：①“双轨征”，即关节软骨表面的边缘部分出现较强的回声，同时尿酸盐结晶在关节软骨表面的沉积亦可出现较强的回声，但中间的透明软骨则出现较弱的回声；②典型痛风石表现，出现关节周边较强的回声区域，且形态不一，部分可伴有声影；③混合型痛风石表现，有部分痛风石与低回声滑膜组织发生混合并伴有血液灌流；④游离型痛风石表现，关节滑囊内可有积液，尿酸盐结晶在滑液中呈悬浮状，液体中伴有多发性强回声点。上述4项判定标准中只需符合任意1项即认为诊断结果阳性。
1.3 评价指标 采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线初步评估肌骨超声在高尿酸血症关节病变诊断中的敏感度和特异度,并计算比值比(odds ratio，OR)和95%可信区间(confidence interval，CI)。
1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件分析数据。计数资料比较χ2检验；采用Logistic回归分析确定高尿酸血症的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 超声检测结果 超声检测结果典型影像学结果，见图1～4。
2.2 2组肌骨超声检测结果 高尿酸血症组关节超声异常改变者49例(包括双轨征19例，典型痛风石表现15例，混合型痛风石表现7例，游离型痛风石表现8例)，对照组关节超声异常改变者4例(包括双轨征2例，典型痛风石表现1例，混合型痛风石表现1例)，2组超声异常率差异有统计学意义(χ2=24.292，P<0.05)，高尿酸血症组每一种异常改变均与对照组差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
图1 “双轨征”表现
图2 典型痛风石表现
图3 混合型痛风石表现
图4 游离型痛风石表现
表1 2组肌骨超声检测结果比较 (n=152，例数，%)
组别双轨征典型痛风石表现混合型痛风石表现游离型痛风石表现关节超声异常合计高尿酸血症组19(12.5)15(9.9)7(4.6)8(5.3)49(32.2)对照组 2(1.3)1(0.6)1(0.6)0(0.0)4(2.6)χ2值14.78312.9316.2916.29124.292P值0.0000.0000.0120.0120.000
2.3 ROC分析 采用ROC曲线初步评估肌骨超声在高尿酸血症关节病变诊断中的敏感度和特异度。结果显示高尿酸血症者肌骨超声检测结果ROC曲线下面积为0.864(95%CI=0.796～0.933)，大于优质诊断价值的临界值0.6，故总体诊断价值较为优质，其对应诊断高尿酸血症肌骨超声检测结果的敏感度为0.862，特异度为0.792。
2.4 高尿酸血症组的Logistic回归分析 以高尿酸血症组肌骨超声检测得到的定性结果作为因变量，以高尿酸血症组受试者基本病情资料转换得到的虚拟变量为自变量，其中年龄(X1，<35岁=1，35～44岁=2，45～54岁=3，>55岁=4)、文化程度(X2，小学/初中=1，高中/大专=2，本科及以上=3)、性别(X3，男=1，女=2)、体重指数(X4，<24=1，24～25.9=2，26～27.9=3，≥28=4)、腰臀比(X5，<0.8=1，0.8～0.9=2，>0.9=3)、居住地为痛风高发区(X6，否=1，是=2)、激素治疗史(X7，无=1，有=2)、骨外伤史(X8，无=1，有=2)、肝病史(X9，无=1，有=2)、心脑血管病史(X10，无=1，有=2)、痛风既往史(X11，无=1，有=2)、家族史(X12，无=1，有=2)、血肌酐水平(X13，低于正常值=1，正常范围内=2，高于正常值=3)、血压水平(X14，低于正常值=1，正常范围内=2，高于正常值=3)、血糖水平(X15，低于正常值=1，正常范围内=2，高于正常值=3)、血脂水平(X16，低于正常值=1，正常范围内=2，高于正常值=3)、肌骨超声检测结果(X17，阴性=1，阳性=2)，进行Logistic回归分析，结果显示年龄、痛风既往史及血糖水平是肌骨超声检测结果的影响因素(P<0.05)，见表2。
表2 高尿酸血症组的Logistic回归分析
变量回归系数标准误Wald χ2值P值OR值95%CI年龄(岁)0.9170.68712.1290.0012.5241.624～5.856痛风既往史-0.7330.86518.2760.0000.3400.177～0.679血糖水平高于正常值1.2220.73544.3480.0003.5362.288～5.590
3 讨 论
随着社会经济的不断发展，高嘌呤、高蛋白饮食增加，人们的尿酸水平呈增高趋势，而高尿酸血症的患病率在我国呈现出逐年上涨的趋势，其中除了大家较为熟知的饮食和行为因素外，近年来的报道还揭示了许多之前一度被忽视的影响因素(如遗传、地域、个体易感性等)[3,7-9]。家系研究发现高尿酸血症有明显的家族聚集倾向，而产生家族聚集性的原因推测有两方面：一是环境因素，即同一家族成员的生活和饮食习惯相似;二是遗传因素，但高尿酸血症的遗传变异情况极大，可能是多基因遗传。高尿酸血症不仅是急性关节炎、痛风石、肾结石和尿酸性肾病最重要的生化基础，而且与多种传统心血管疾病的危险因素如肥胖、脂代谢紊乱、酗酒等并存，并与多种心血管疾病如冠心病、高血压、糖尿病等密切相关，严重威胁人类健康[10-13]。提示对高尿酸血症进行早期预防至关重要。本研究高尿酸血症患者中关节超声异常改变比例为32.2%，虽然与对照组2.6%的结果相比差异有统计学意义，但是对该病本身的检出率并不是很高。一方面是因为影像学改变是建立在较长时间的生理改变的基础上，机体本身的代偿能力可使得高尿酸血症患者在长时间内并不表现出明显的临床症状；另一方面是因为血尿酸水平与关节病变之间的诊断关系是否完全反映在影像学结果当中，还有待进一步研究。此外，相对于肌骨超声检查，在筛检中应用相对更为广泛的X线同样也可以对高尿酸血症患者进行初步的筛查，但是X线仅仅对于中晚期比较明显的病理改变具有较好的筛查价值，对于特异性相对不高且病灶不够明显的早期病变筛检能力较差；而CT筛查目前的普及率还不是很高，并且对机体具有较强的辐射性，其对于机体软组织病变的筛检能力也并不高效。因此，肌骨超声在高尿酸血症的筛查方面还是具有良好的应用前景的[14-15]。
本研究结果显示，年龄、痛风既往史和血脂水平是高尿酸血症患者肌骨超声检查结果的影响因素。对于高尿酸血症患者来说，年龄越大通常会伴有骨密度水平的改变及骨骼形状的轻微改变，同时在关节囊和滑膜周围也会伴有一些非病理特征的赘生物形成；痛风既往史则提示该患者可能有旧病灶的钙化沉积，疾病最终转归的结果是在当时发生病变的部位留下沉积灶[16]；而血糖水平较高的患者通常可能伴有胰岛素分泌的异常，故可能牵连到体内其他物质的代谢发生紊乱，最终导致体液平衡失调造成尿酸盐结晶更容易在这样的个体中发生沉积。
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