2018年慢性胰腺炎影像学评估的国际指南形成了以下共识：计算机断层扫描(computed tomography, CT)通常是用于评估疑似慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)患者的最合适的初始成像方式，其可显示胰腺形态的大多数变化；CT还可排除表现出类似于CP症状的其他腹腔内病变；然而，CT不能排除CP的诊断，也不能用于诊断早期或轻度CP；在这里，磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)是有优势的，特别是在CT上没有发现特定病理变化的患者中。在显示微小的胰管改变时，促胰液素刺激的MRCP比常规MRCP更准确，应该在临床怀疑CP且常规MRCP为阴性结果时行促胰液素刺激的MRCP；内镜超声(endoscopic ultrasound,EUS)也可应用于CP早期诊断实质和胰管的变化。
虽然修改后的剑桥分类已用于MRCP，但目前没有经过验证的CP影像学严重程度评分系统。所以，需要基于影像标准开发新的和经验证的影像学CP严重性评分系统，所述影像标准包括CT和(或)MRI所显示的胰腺体积缩小、胰管变化、实质钙化和纤维化。此外，促胰液素刺激的MRCP可以提供外分泌功能和胰管顺应性的评估。这些影像参数将临床发现与CP的分类和严重性分级结合在一起。
1 CT对于发现CP有什么提示作用？
当存在典型症状和公认的风险因素，临床怀疑CP时，CT被认为是诊断方法的一部分。CT还可排除表现出类似于CP症状的其他腹腔内病变。在已经确诊的CP患者中，CT用于评估并发症和是否需要进一步干预[1-3]。
2 对于发现CP，CT是否为最佳的初始检查？CT是否应作为所有CP患者的基本检查？
CT是用于评估疑似CP患者的最佳初始影像检查，因为它广泛普及并且可显示胰腺形态学的大部分变化(实质萎缩、实质或胰管钙化、胰管改变和并发症)。CT还可用于检测胰腺的其他病变和病理变化，如恶性肿瘤或自身免疫性疾病[4]。
3 常规CT能否排除CP？能否诊断早期或轻度CP？
尽管CT是发现CP首选的影像检查，但它不能排除CP的诊断，也不能用于诊断早期或轻度CP。
4 对于发现CP，MRI/MRCP能够给予哪些提示？
MRI/MRCP对于发现CP可提供有价值的信息，特别是CT上没有发现特定病理变化且临床上高度怀疑CP的患者，如弥漫性或局灶性胰管狭窄、胰管不规则、异常侧支和囊性病变。MRI/MRCP在识别早期CP改变或轻度CP方面优于CT[5-7]。
5 CP的内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)剑桥标准(1984)是否可以应用于MRCP结果？
虽然剑桥分类系统不能直接应用于MRCP结果，且ERCP往往高估了主胰管的直径，但ERCP和MRCP结果之间有很好的相关性。然而，常规MRCP(没有应用促胰液素)无法清楚地识别出非常细微的胰管变化，在诊断轻度CP时敏感性较低[8-9]。
6 促胰液素刺激的MRCP是否可应用于CP的发现和诊断？
在显示微小的胰管改变时，促胰液素刺激的MRCP比常规MRCP更准确，并且在临床怀疑CP时，常规MRCP为阴性发现时应考虑促胰液素刺激的MRCP[10-13]。
7 常规MRCP能否排除CP的诊断？MRI能否诊断早期或轻度CP？
当胰管变化非常细微时，没有促胰液素刺激的常规MRI/MRCP不能排除早期或轻度CP的诊断。在这些情况下，应考虑促胰液素刺激的MRCP(或EUS)，但仍不能排除早期变化[14]。
8 CP的诊断和分级何时需要EUS(除了横断面成像)？
EUS被认为是诊断实质和胰管变化的最合适和最敏感的影像技术，主要是在疾病的早期阶段。因此，在临床怀疑CP的患者中，当CT检查呈阴性结果或怀疑CP时，推荐EUS检查[15]。
9 是否有经过验证的CP影像学严重程度评分系统？
虽然用于ERCP的修改后的剑桥分类已用于MRCP，但没有经过验证的CP影像学严重程度评分系统[14]。
10 是否需要基于CT/MRI评估CP的严重程度？
需要基于影像标准开发新的和经验证的影像学CP严重程度评分系统评估CP的严重程度[3]。
11 前临床实践中使用的影像方式如何应用于CP严重程度的评分系统？
CT和MRI相互补充，显示出CP的病理变化，包括胰腺体积缩小、胰管变化、实质钙化和纤维化，促胰液素刺激的MRCP可以评估外分泌功能和胰管顺应性。可以将这些成像参数与CP的临床分类和严重程度分级中的临床发现结合在一起[16-19]。
12 对于纳入CP影像学严重程度评分系统的标准，哪些至关重要？
胰腺萎缩、胰管改变、实质钙化和纤维化的分级应包括在影像学严重程度评分系统中，外分泌功能的量化可作为补充信息[8,20]。
13 如何通过CT和MRI对CP的严重程度进行分级？
CT和MRI/MRCP的CP严重程度分级应包括胰管改变、实质改变(CT上的钙化和MRI上的纤维化)、胰腺萎缩和胰腺受累程度(表1)。基于促胰液素刺激的MRCP对外分泌功能的评估也可以纳入到分级中[21-22]。
表1 CP严重程度评分和分级的影像标准(MRI/MRCP和部分CT)
病变程度 分为局灶性(最多1/3的胰腺)、节段性(1/3至2/3的胰腺)和弥漫性(超过2/3的胰腺)。萎缩 应使用针对年龄和性别校正的胰腺体积(两点线性或体积评估),这对于60岁以上的患者尤其重要,因为年龄相关的萎缩变得更加明显;在急性胰腺炎发作期间不应测量胰腺体积。胰管的变化主胰管直径:促胰液素刺激的MRCP显示导管直径>3 mm时认为是异常的,但应考虑年龄校正;广泛的胰管扩张是指累及2/3以上的胰管,局部胰管扩张是指累及1/3以下的胰管。主胰管狭窄:分别定义局部或弥散性狭窄很重要;如果任何胰管段与相邻胰管段相比,狭窄25%～50%,分级为轻度,狭窄>50%～75%为中度,狭窄>75%为重度。主胰管轮廓:胰管轮廓应分级为光滑、轻度不规则或中度到明显不规则;如果胰管直径变化<25%,那么轮廓不规则被认为是轻度,如果胰管直径变化>25%,被认为是中度到明显不规则。异常侧支:如果在MRCP上看到任何侧支(钩突和附属管道除外)应该被视为异常,并且可以使用修改后的剑桥分类;少量异常侧支视为轻度或中度CP;超过3个,宽基不规则形状和较大侧支应视为重度CP。纤维化 应建立轻度、中度和重度纤维化的表观扩张系数截止值(或T1像截止值);但在医院之间建立共同观点将是非常具有挑战性的,还应考虑相对于脾、椎旁肌或肝脏的T1实质信号强度和动态造影后成像(胰腺期、门脉期和延迟期)的胰实质增强特征;具有弹性成像的EUS也可以是用于评估实质纤维化量的补充工具。钙化 少量和小的点状钙化(<3 mm)应视为轻度,而不规则、较大的钙化和胰管内钙化应视为中度或重度
总之，CT通常是用于评估疑似CP患者的最合适的初始成像方式。所有疑诊为CP的患者在大多数情况下应进行基本的CT检查。轻度或早期CP的诊断仍然具有挑战性。然而，MRI/MRCP尤其是促胰液素刺激的MRCP或者EUS，在描述这些微小变化时更准确。需要一个基于成像标准且经验证的影像学评分系统，包括胰腺体积缩小、胰管变化、实质钙化和纤维化以及基于CT和MRI的外分泌功能评价。
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