心率变异性(heart rate variability,HRV)是指窦性心律在人体中表现出周期规律的一种现象，通过动态心电图记录这一现象，将冠心病患者心电图R-R间期的标准差(standard deviations of normal-to-normal R-R intervals,SDNN)、心电图R-R间期均值的标准差(standard deviation of the average normal-to-normal intervals,SDANN)、心电图相邻R-R间期差值的均方根(root mean square of successive differece,RMSSD)、相差在50 ms的R-R间期的数量占所有R-R间期数量的比例(proportion of number of pairs of adjacent normal-to-normal intervals by more than 50 ms,pNN50)指标用于观察研究，通过动态心电图的筛查得出HRV，继而推断自主神经受损的严重程度，通过HRV变化趋势证明冠心病患者的严重程度趋势是行之有效的[1-2]，且HRV变化规律与多种脏器及内分泌因素相关，如中枢或周围神经系统病变、高同型半胱氨酸血症、代谢综合征等[3]。有文献报道，急性心肌梗死患者多出现心律失常，且与冠状动脉病变情况密切相关，判断动态心电图检查下的心律失常有助于预判急性心肌梗死冠状动脉病变情况，可为急性心肌梗死预后提供参考[4]。有报道在患者发生急性冠状动脉综合征后HRV在短时间内可表现出降低趋势，当患者行血运重建或再次复查并转为慢性稳定型心绞痛时HRV又呈升高趋势，HRV的变化趋势在一定程度上表明心肌受损后可通过其他干预或自身修复使得自主神经功能逐步恢复[5-6]。HRV 降低是构成急性冠状动脉综合征后不良事件机制的一部分或只是反映其预后不佳，目前仍不明确。HRV降低不单纯反映因冠状动脉缺血的加重引起交感、肾上腺髓质系统的活性增加和迷走神经活性衰减，且生理性运动系统的改变依然可以间接影响心脏电信号的传导，但交感、髓质系统的激活与冠心病并发快速型室性心律失常或心源性猝死的发病机理密切相关[7-8]。HRV作为一种定量检测方法，能捕捉逐次窦性心搏间心动周期的微小差异，反映交感神经与迷走神经张力的总和及变化规律[9]。人体内环境的动态变化是心血管不良事件发生的主要原因，而自主神经功能的平衡发展又是人体内环境趋向稳定的因素，蕴含着有关心血管神经及体液调节的多方面信息，综合这些信息和患者临床疾病特点可以定量评估心脏自主神经的均衡变化，并为疾病的早期预防开辟捷径。HRV对急性冠状动脉综合征危险度分层的评估主要应用24 h动态心电图，虽然短时程HRV对分析急性冠状动脉综合征的结果指标也有一定的参考意义，但随着记录时程的延迟，其综合参考价值越来越大，HRV越来越多地应用于心血管疾病领域并发挥着重要作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年9月—2018年7月河北省保定市第一中心医院住院的急性冠状动脉综合征患者79例，根据临床分型不同分为急性心肌梗死患者(A组，32例)和不稳定型心绞痛患者(B组，47例)。急性心肌梗死诊断标准依据欧洲心脏病学会、美国心脏病学会、美国心脏协会和世界心脏联盟专家组共同制定的关于“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识[10]。不稳定型心绞痛诊断标准依据中华医学会心血管病分会《2007年不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
1.2 纳入标准 ①入院符合急性心肌梗死及不稳定型心绞痛的诊断标准；②年龄50～75岁；③入院心电图表现为窦性心律者。
1.3 排除标准 ①非窦性心律者，如室上性心动过速(包括心房扑动、心房颤动等)、室性心动过速；②合并心功能不全患者，其纽约心功能分级或Killip分级在Ⅲ～Ⅳ级；③病态窦房结综合征，2度以上房室传导阻滞；④合并严重的肝、肾病患者；⑤入院前1周内已经服用影响自主神经功能的药物或应用了抗心律失常药物(地西泮、倍他乐克、普罗帕酮、胺碘酮)，但因急性冠状动脉综合征病情需要可给予阿司匹林、硝酸异山梨酯、血管紧张素转换酶抑制剂、阿托伐他汀等改善供血和扩张冠状动脉等药物治疗；⑥冠状动脉血运重建术后者(冠状动脉球囊扩张术、支架植入术或冠状动脉搭桥术后)；⑦可能影响自主神经功能紊乱的高血压、糖尿病、心身疾病等。
表1 2组一般资料比较
Table 1 Comparison of general data between two groups
组别例数男性(例数,%)年龄(岁)体重指数收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)总胆固醇(mmol/L)A组3221(65.63)62.41±6.49 23.96±1.68121.57±9.7170.13±7.024.21±0.87B组4730(63.83)62.30±7.9323.42±2.21119.25±7.0970.01±6.85 4.51±0.73 χ2/t 值0.0260.0651.1701.5830.0751.658P值0.8690.9480.2450.1170.9390.101组别例数三酰甘油(mmol/L)高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)吸烟(例数,%)饮酒(例数,%)A组321.08±0.490.89±0.153.25±0.6616(50.00)14(43.75)B组471.18±0.520.92±0.19 3.18±0.72 23(48.94)18(38.30)t/χ2值0.8580.7480.4380.0080.234P值0.3930.4560.6620.9260.628
1.4 检测方法 应用国产land-star3导联监测设备(中华医学会推荐)进行连续监测，去除伪差和干扰后，计算机可自动得出SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50这4项时域指标。
1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
A组SDNN、SDANN及RMSSD均明显小于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组pNN50差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组HRV比较
Table 2 Comparison of HRV between two groups
组别例数SDNN(ms)SDANN(ms)RMSSD(ms)pNN50(%)A组3287.67±20.1868.35±22.57 20.22±7.212.89±2.27B组47107.24±11.3992.17±18.4835.78±9.633.03±2.08t值5.4955.1387.7700.283P值0.0000.0000.0000.777
3 讨 论
HRV是反映心脑血管、内分泌及其他脏器自主神经动态变化的综合数据，针对这些数据的提取进一步精确判别心脏的交感神经和副交感神经的变化规律，将这些数字及图形进行分析，就可以得到心血管内环境状态及其预后的价值。HRV在国内外已广泛应用于临床，也一直是许多临床研究的对象，并且逐步成熟，可得到：①急性冠状动脉综合征患者危险度大小的预测；②糖尿病尤其是周围神经病变的早期预测和疾病缓解期评估。在急性冠状动脉综合征患者危险度的评估中，急性心肌梗死患者呼吸性窦性心律不齐消失或不规则，那么住院病死率呈相关性。对于各种原因导致的心脏负荷加重，如心包积液、肺源性心脏病、甲状腺功能亢进等因素均可影响正常心脏节律，尤其窦性心律的传导[11]。有研究显示，在急性心肌梗死发生以后，HRV 是预示病死率和心力衰竭、心律失常、室间隔穿孔、腱索断裂、心脏瓣膜脱垂等并发症(如短阵室性心动过速、B型脑钠肽的升高)的有力指标[12]。其预测价值不仅仅靠其他影响到心肌梗死的固有指标，如心脏彩色超声提示左心室射血分数降低、心室肥大、节段性室壁运动异常、频发室性期前收缩和晚电位阳性等。在急性冠状动脉综合征的整体预后价值方面，HRV 的价值与B型脑钠肽、左心室射血分数基本相似。在心律失常事件，尤其恶性心律失常的发生和持续时间(如室性心动过速、窦性停搏)，HRV 明显优于其他心脏指标[13]。故而推测，HRV 的预测价值主要体现在急性冠脉综合征合并心律失常的患者。但是，比较急性心肌梗死后发生恶性心律失常和非恶性心律失常者，HRV并没有明显不同。由于许多前瞻性研究使用了优选之后的HRV 时域指标界限参考值，故这些研究的预测价值可能高估了HRV 。当然，对于小样本数量的研究人群，HRV 的界限值可信区间有时偏窄[14]。因此，为了更好地研究不同类型急性冠状动脉综合征的特点，可能将HRV 不同时程的分析结合多变量因素进行综合研究更为准确。但现有的临床研究资料没有更多证据证明该方案的评估价值是否更大。
本研究选取急性心肌梗死和不稳定型心绞痛患者，在临床分型中存在病理生理特点、临床发展规律及预后的不同，伴有中枢神经系统神经调节、呼吸运动、由压力感受器和化学感受器传导的心血管负反馈活动等[15]。根据国内外大量HRV相关分析，对心血管临床价值可体现在几个方面。①HRV指标可以作为预测急性冠状动脉综合征患者病情加重甚至猝死的一个独立危险因素。急性心肌梗死、心功能不全患者交感神经张力随病情加重不断增高，随病情的好转逐渐降低；甲状腺功能亢进患者交感神经张力是增高的，容易合并心血管疾病，甲状腺功能亢进合并快速心房颤动或室上性心动过速的发生，是由于自主神经系统的调节失调，尤其是交感神经风暴的出现，可以使恶性心律失常阈值降低，心电活动调节变得不稳定，易引起快速型室上性或室性心律失常甚至猝死。②HRV指标可以预测冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心功能不全、心律失常等自由神经功能障碍疾病。在急性心肌梗死患者中闭塞冠状动脉与开通后冠状动脉的HRV有很大差异，证明了临床心血管事件发生、发展、变化及干预后HRV的水平差异，从而证明两者相关性及其密切联系[16]。③HRV在多变量临床研究的价值：单纯HRV的价值有限，若能与其他多种预测指标(如动态血压监测、左心室射血分数 、室性异位搏动、血生化等临床指标等)相结合会使得HRV的阳性预测价值明显提高。
本研究急性心肌梗死组SDNN、SDANN及RMSSD均明显小于不稳定型心绞痛组，仅pNN50差异无统计学意义，其原因可能与该指标对自主神经功能的瞬时变化敏感性稍低以至于代表意义欠佳有关。尽管HRV在对预测不同严重程度冠心病具有重要的价值，反映了自主神经调节心脏平衡的功能减低，易发生严重的心血管事件，但由于影响HRV因素较多，如呼吸、情绪波动、生理周期、年龄等，故还需要联合其他预测指标及规范测量方法提高HRV的预测价值[17-19]。从HRV的敏感性来看，尽管HRV 的预测价值较其他检测手段有更好的对比优势，但与多因素结合之后的参考值范围还没有确定。因此，找到更特异、准确的研究指标和方法，是目前心血管研究的一个重要方向，下一步将对HRV的各个指标继续细化研究，同时涉及更多心血管疾病，以便为指导患者的治疗和改善预后提供更广阔的空间。
[1] 柴祺华.急性心肌梗死后心律失常的动态心电图表现特征[J].临床合理用药杂志,2016,9(11):89-90.
[2] 李杨，庞文跃.心肌梗死患者心率变异性时域分析与频域分析法指标相关性研究[J].世界临床医学，2015，9(2)：9-11.
[3] 邱会卿,张忠霞,刘娜，等.急性缺血性脑卒中患者心率变异性与同型半胱氨酸的相关性分析[J].河北医科大学学报,2017,38(9):993-996.
[4] 杨进锋，陈艺钊.心电图检出心律失常与冠状动脉病变关系[J].临床心电学杂志,2016,25(3):201-203.
[5] 韩雅玲.2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读[J].临床军医杂志,2016,44(5):441-443.
[6] 李艳飞,王文星.急性心肌梗死择期经皮冠状动脉介入治疗远期疗效观察[J].河北医科大学学报,2017,38(8):945-949.
[7] 谢雪梅,张娟,马秀兰，等.不同体位干预对AMI早期患者心脏电生理、胃肠道不适的影响[J].河北医科大学学报,2017,38(8):882-885.
[8] 陆媛,袁菊萍.探讨动态心电图监测高血压患者变异性时域、频域及ST-T段异常情况[J].影像研究与医学应用,2018,2(20):118-120.
[9] 于凤彬.ST段抬高性急性心肌梗死患者预后的影响因素[J].中国老年学杂志,2013,33(15):3735-3736.
[10] 王庆茹,刘仁光.心肌梗死第三次全球统一定义——2012 ESC/ACCF/AHA/WHF专家共识要点解读[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2013,27(3):269-270.
[11] 王春光,张志华.肺源性心脏病患者HRV、HRT和DC分析[J].河北医科大学学报,2017,38(3):336-339.
[12] 高晓迎，孙钧.老年冠心病室性心律失常与心率变异性的临床分析[J].中外医学研究，2014，12(9)：66-67.
[13] 奚克钰.心率和心率变异性与心力衰竭及预后的相关性[J].中国实用医药,2018,13(6):36-37.
[14] 周升.心率减速力对糖尿病合并急性心肌梗死预后的诊断意义[J].中国当代医药,2017,24(26):15-18.
[15] 冯庆春.2型糖尿病肾病与心率变异性相关性研究[J].吉林医学,2017,38(12):2263-2265.
[16] 郭继红.三维心率变异性[J].临床心电学杂志,2016,25(2):141-153.
[17] Besnier F,Labrunée M,Pathak A，et al. Exercise training-induced modification in autonomic nervous system:an update for cardiac patients[J]. Ann Phys Rehabil Med，2017，60(1):27-35.
[18] Dodds KL,Miller CB,Kyle SD,et al. Heart rate variability in insomnia patients:a critical review of the literature[J]. Sleep Med Rev，2017，33:88-100.
[19] 阿米娜·艾海提，赵荣，胡西瑞·艾斯克尔，等.冠心病患者心率变异性分析及临床意义[J].临床心电学杂志,2016,25(2):111-112.