自Heerman等于1962年第一次报道在鼓室成形术中应用软骨作为鼓膜修补材料后，软骨的应用越来越普及[1-4]。但由于软骨在鼓室里容易吸收，长期支撑作用不明确，故应用软骨受到一定限制[5-6]。带软骨膜软骨使软骨保留了良好的血运，软骨成活及保存时间大大延长，提高了此类手术的成功率[7-8]。通过长期改良，在临床工作中创建了应用带软骨膜软骨作为鼓室成形术中的支撑材料，同时应用颞肌筋膜修补鼓膜。本研究旨在观察121例患者在开放式和完壁式鼓室成形术中应用带软骨膜软骨作为中耳支撑材料的临床效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年1月—2018年12月我院收治的因中耳炎导致的单侧传导性或混合性听力损失患者121例，男性76例，女性45例，年龄8～71岁，平均年龄(38.9±10.7)岁。其中慢性化脓性中耳炎58例，胆脂瘤型中耳炎63例。一期重建听骨链71例；因中耳听骨破坏严重、鼓室黏膜肿胀、咽鼓管功能不良等不能一期重建听骨链，行二期听骨链重建11例；无提高听力愿望拒绝听力重建手术只采用清除病变者39例。
1.2 听力学评估 所有患者均于术前行纯音听阈测定，计算500 Hz、1 kHz、2 kHZ、4 kHZ平均骨气导差(air bone gap,ABG)。术后12个月复查。
1.3 手术方法 根据患者的不同情况，术前进行综合评估，采取耳内或耳后切口，分离显露乳突骨皮质，磨除乳突骨皮质，保留骨粉用于填塞乳突腔。开放鼓窦，乳突轮廓化后根据情况决定行开放式或完壁式鼓室成形术。开放上鼓室，开放式鼓室成形术需断桥，磨低面神经嵴，查看听骨链的连接和破坏情况。如听骨链破坏严重，周围肉芽和胆脂瘤包裹，需清除残存锤骨和砧骨，保留镫骨的完整性。外耳道后壁可用自体骨片或软骨片修复，留下备用的骨粉可以用来填塞乳突腔。如镫骨足板活动可，根据镫骨上结构的完整情况，选择使用部分听骨赝复物或全听骨赝复物人工听骨，也可酌情使用自体听骨，塑形后应用，可行一期鼓室成形术；如镫骨足板固定，咽鼓管功能不良，鼓室黏膜肿胀严重等原因，则需二期手术重建听力。完壁式鼓室成形术需开放面神经隐窝，充分显露后鼓室，清除鼓室病变组织，根据情况决定行一期或二期手术。软骨一般取自耳廓耳甲腔软骨或耳屏软骨，处理好术腔后，将所取软骨修剪塑形，沿软骨暴露侧将软骨正中分开，保持软骨膜的完整性，去除外周约3 mm软骨，使周围软骨膜超越软骨。将修剪好的软骨以植入中下鼓室，将软骨膜朝向鼓膜侧。取颞肌筋膜，部分敷于软骨表面，与残存鼓膜相嵌，封闭鼓室，部分封闭面神经嵴。所有患者术中探查咽鼓管鼓口，清理阻塞分泌物、肉芽或胆脂瘤。
1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 干耳时间 121例患者术腔完全干耳时间为术后21～63 d，平均(30.13±7.40) d。干耳的标准是术腔完全上皮化，无渗血及渗液等，植入的带软骨膜软骨完全成活，软骨膜及颞肌筋膜颜色红润，表面光滑，软骨与植入听骨紧密相连。
2.2 听力学评估 术后12个月，一期重建听骨链和二期重建骨链者ABG均明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；未行听力重建仅清除病变者ABG与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
Table 1 The comparison of ABG between preoperation and post-opreration
时间 一期听骨链重建(n=71)二期听骨链重建(n=11)清除病变(n=39)术前 43.500±12.525 46.825±9.535 45.500±11.834 术后12个月11.725±8.387 10.350±4.600 43.500±12.323 t值 17.76211.4270.731P值 0.0000.0000.467
2.3 不良反应 患者术后复查出现感染9例，经对症治疗痊愈。出现听力不稳定12例，咽鼓管功能恢复不理想8例，对症治疗6例好转。
3 讨 论
中耳炎是耳鼻喉头颈外科临床非常常见的一种疾病，根据病程分为急性和慢性，急性中耳炎一般采取非手术治疗，局部和全身应用抗生素[9]。近年来，随着颞骨影像学的快速发展、耳显微外科的普遍开展及对中耳胆脂瘤发病机制的深入研究，中耳胆脂瘤已成为独立疾病。中华耳鼻咽喉头颈外科学会耳科学组制定了我国中耳炎的分类法，分为急性中耳炎、慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤中耳炎及中耳炎后遗症。慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤中耳炎及中耳炎后遗症均需要手术治疗。大多数慢性化脓性中耳炎均是急性化脓性中耳炎未痊愈的结果，合并有病毒感染的坏死性中耳炎可造成鼓膜持久性穿孔或中耳乳突病变慢性化。多数慢性化脓性中耳炎起病隐袭，是由持续的中耳渗液造成的，长期渗液就会导致一系列的中耳组织学和生物化学改变，最后形成慢性化脓性中耳炎。由于胆脂瘤中耳炎大多为后天性发病，病因尚不完全明确，胆脂瘤是由角化的上皮组织形成的囊性团块，含有不等数量的上皮碎片和胆固醇结晶，外层为一炎性的结缔组织。胆脂瘤会破坏锤骨、砧骨及镫骨上结构，会造成听力的损失，有时砧骨长脚的破坏并没有影响听力，而是由于胆脂瘤的假性连接，仍可起到声音传导的作用，一旦清除胆脂瘤病变就会严重影响患者的听力，故必须使用人工听骨重建听骨链。由于胆脂瘤具有很强的破坏力，会侵蚀面神经骨管而造成面神经的暴露或破坏，侵及迷路骨壁而引起迷路炎。而有时感染的胆脂瘤扩散到中耳腔，并与外耳道相通时，中耳的分泌物及脱落的角化物得以排出，胆脂瘤囊内的压力就会一定程度缓解，临床症状就会减轻。慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤中耳炎由于病变时间较长，将会造成中耳腔隙黏膜以及其下面骨质的不可逆损伤，不仅严重影响患者的听力，而且会引起严重的颅内外并发症，需要耳科医生尽可能地阻止病变的进展，尽可能地恢复患者的中耳功能及听力水平。
中耳乳突手术最重要的目的：一是彻底清除中耳乳突病变，减少炎症复发及胆脂瘤残存的机会；二是通畅引流，由于病变累及咽鼓管、鼓峡及中耳皱襞等结构，需要清除破坏的组织，以利中耳黏膜的引流；三是重建听力结构，包括重建听骨链、修补鼓膜及外耳道后壁的重建。常用的手术术式有鼓膜修补术、单纯乳突切除术、乳突根治术、改良乳突根治术、完璧式乳突根治术，均可伴鼓室成形术。
由于颞肌筋膜形状不固定，单纯的颞肌筋膜修补易变形，修补术后容易出现鼓膜前下方或中央的穿孔[10-11]。在中耳手术中使用软骨已经不是一个新的概念，在反复穿孔的中耳炎、中耳炎后遗症及上鼓室胆脂瘤等手术中经常会用到软骨和带软骨膜的软骨，尽管软骨的厚度和劲度会导致一定的传导性耳聋，但临床的实际应用证实，使用耳廓软骨和颞肌筋膜的听力结果没有很大的差异。带软骨膜的耳廓软骨在鼓室成形中的应用在国内外已广泛开展，取得了很好的效果[12-14]。而且软骨在中耳腔具有很好的组织相容性，可长时间保留原有的形态。软骨长时间会发生软化，但其基质仍会保持完整，随着腔隙逐渐扩大，软骨细胞才逐渐被降解。即使在持续咽鼓管功能不良的情况下，软骨仍能保持劲度用以抵抗被吸收和回缩。带软骨膜软骨开始于耳屏软骨的获取，因为其足够平整，厚度足够小，面积足够大，而且取软骨时操作难度不大。一少部分取自耳甲腔软骨，弧度和厚度较耳屏软骨稍差，但经修剪可很好地应用。
本研究应用带软骨膜软骨作为中耳支撑材料，将软骨面与鼓室黏膜相对，软骨膜与残存鼓膜相接触，不要将软骨直接作为听小骨起连接作用，长时间软骨会发生软化或液化，影响听力恢复。可以防止植入物与鼓室黏膜的粘连，并可有效增加鼓室的容积，对改善咽鼓管功能、提高听力起到一定的作用。在应用带软骨膜软骨封闭上鼓室时，鼓室黏膜的条件非常重要。在手术中经常发现患者的鼓室条件很差，但我国大多数患者对于二次手术的接受存在一定的误区，故要求手术医生尽量在第一次手术时处理好所有问题。手术时要充分清除鼓室病变，但需要尽可能保留鼓岬黏膜的完整性，对于病变明显的黏膜组织需彻底清除，尽量保留高度水肿的黏膜。如鼓室黏膜缺损过于严重，将影响植入软骨的成活，并产生粘连，直接影响听力的恢复。这就要求处理好鼓室黏膜，不能再与植入的筋膜粘连，尽量使鼓室容积增加。研究发现，适当增加鼓室容积可以明显提高听力的恢复，并可使咽鼓管的功能得到恢复[15-16]。对于咽鼓管的处理也直接关系着手术的成败，要彻底清除咽鼓管鼓室口的病变组织，尽量不要探查咽鼓管的通畅性，人为探查会造成咽鼓管损伤。故清除咽鼓管鼓室口周围病变即可，通过带软骨膜软骨保持鼓室容积，使咽鼓管自行修复。
术后复发患者大多由于咽鼓管口黏膜肿胀严重或大量肉芽增生。鼓室封闭导致慢性渗出的中耳炎改变，咽鼓管功能障碍可造成中耳腔通气不良，导致中耳腔负压和液体渗出。中耳持续负压会造成中耳黏膜缺氧和酸中毒，使杯状细胞增生和过度分泌，而且无菌渗出会继发感染。中耳分泌的改变是慢性感染的组织学结果，而不是孤立的病理改变，中耳和咽鼓管黏膜的炎性改变会导致持续渗出，故咽鼓管阻塞继发于感染而不是感染的原因。咽鼓管阻塞妨碍了中耳分泌物的清除、中耳通气和引流，这样就会使得中耳炎症迁延不愈。由于经典的乳突根治术需要开放乳突，对于气化良好的乳突就会形成一个大腔，使干耳时间延长，而且术后容易术腔反复感染，这就需要对术腔进行必要的填塞，以缩窄宽大的术腔。目前临床常用的填塞材料有骨粉、肌肉及软骨等。
在二次手术的患者中，发现植入的软骨完全成活，部分患者随访至术后5年没有出现液化现象，这可能是因为在分离软骨时，尽量保存了软骨膜的完整性，不分离软骨与软骨膜，使软骨有良好的血运，增加了软骨成活的机会。目前应用带软骨膜软骨修补鼓膜的手术在我国全面开展起来，取得了很好的效果，相对于传统的颞肌筋膜修补鼓膜，带软骨膜软骨具有很大的优势，在塑形与支撑等方面优于颞肌筋膜。
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