不同机械通气方式治疗新生儿呼吸衰竭的效果及对患儿CC16、KL-6水平的影响

呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)是新生儿中常见的紧急危重症，其病情发展迅速，加上新生儿肺部发育尚不完善，如果不能及时改善通气，控制疾病的发展，容易导致不良事件的发生，甚至危及患儿生命安全[1]。为了迅速改善患儿缺氧，维持和增强肺内气体交换，临床通常采用机械通气的治疗方法[2-3]，机械通气包含同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)、有创高频振荡通气(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)等。与SIMV相比，HFOV更有利于气体交换，可短时间内改善ARF患者肺顺应性，有效提高氧合，促进CO2的排除。在ARF发病过程中，CC16、KL-6可作为疾病治疗诊断的有效生物指标，CC16、KL-6在各类肺部疾病中均有明显异常表达，两者参与了肺内多种炎症、肿瘤发生和转移以及肺组织重建等[4-5]。 HFOV和SIMV均能明显改善慢性肺病变患者的临床症状，但二者治疗新生儿ARF以及对患儿CC16、KL-6水平影响的报道较少。因此，本研究分别采用高频振荡通气与同步间歇指令通气治疗新生儿ARF，并对2种治疗方法的临床效果以及对患儿CC16、KL-6水平的影响进行比较，旨在能为新生儿ARF的治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年2月—2017年8月河北省邯郸市第一医院收治的ARF新生儿130例，随机数字表法分为观察组和对照组各65例。观察组男性35例，女性30例；胎龄28～41周，平均(36.7±1.2)周；足月儿53例，早产儿12例；顺产41例，剖宫产24例；体重0.8～2.8 kg，平均(1.7±0.2)kg。对照组男性33例，女性32例；胎龄27～40周，平均(35.1±1.7)周；足月儿50例，早产儿15例；顺产42例，剖宫产23例；体重0.8～2.9 kg，平均(1.8±0.3)kg。2组早产儿比例、胎龄、性别、出生体重差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：①患儿在出生后有三凹征、呻吟、中心性发绀、活动减少和呼吸率>60次/min等临床症状；②二氧化碳分压(pressure of carbon dioxide，PaCO2)>60 mm/Hg，在吸入氧浓度(fraction of inspiration O2,FiO2)为100%时氧分压(oxygen partial pressure，PaO2)<60 mmHg或氧饱和度<80%，动脉血pH<7.25；③患儿家属对本研究知情，并自愿签署知情同意书。排除标准：①存在心脏等器官先天性畸形或先天性功能障碍；②存在治疗禁忌证；③家属或患儿无法配合完成本研究者。

1.3 方法患儿均给予Stephen科迪娜新生儿专用呼吸机进行机械通气治疗。对照组采用SIMV模式，依据动脉血气分析等调整呼吸机参数，初始参数设定为：FiO2 25%～100%，气道平台压<15 cmH2O，气道峰压18～26 cmH2O，通气量4～10 L/min，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率20～50次/min。观察组采用HFOV模式，初始参数设定为：FiO230%～100%，平均气道压8～16 cmH2O，振荡压力27～40 cmH2O，频率9～15 Hz，振荡至患儿脐部为宜。机械通气治疗过程中，应根据患儿具体病情适当调节呼吸机参数，以维持患儿血气稳定，并作好防感染、出血控制，维持好患儿机体内环境稳定和给予营养支持等。

1.4.1 临床疗效评估标准[6] 患儿在治疗结束后进行临床疗效评估。有效：临床症状消失或改善，氧合指标改善。无效：病情无改善甚至加重。统计2组经口喂养时间、呼吸机使用时间和住院时间。

1.4.2 血气分析在机械通气0 h、24 h和72 h分别记录2组动脉血气指标PaCO2、PaO2和FiO2，并计算氧合指数(oxygenation index，OI)、呼吸指数(respiratory index，RI)和PaO2/FiO2。

1.4.3 血清CC16和KL-6水平检测所有患儿在治疗前后1 d于清晨空腹状态下抽取5 mL静脉血，3 000 r/min离心10 min取上清，-70 ℃保存待测。采用酶联免疫吸附测定法检测血清CC16和KL-6水平，CC16、KL-6试剂盒均购自上海生工生物工程有限公司，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。CC16正常值为<0.35 ng/L,KL-16正常值为<100 kU/L。

1.4.4 不良反应发生情况对患儿可能出现的肺出血、呼吸机相关性肺炎、下呼吸道感染等不良反应发生情况进行统计。

1.5 统计学方法应用SPSS 13.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验、配对t检验和重复测量采用的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较观察组总的临床有效率为90.8%(59/65)，明显高于对照组的80.0%(52/65)(χ2=5.604，P=0.018)。2组足月儿治疗有效率优于早产儿(χ2=6.160，P=0.013)。观察组经口喂养时间、呼吸机使用时间和住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组OI、RI、PaCO2、PaO2和PaO2/FiO2比较机械通气后2组OI、RI和PaCO2均呈逐渐下降趋势，2组PaO2和PaO2/FiO2均呈逐渐升高趋势，但观察组降低和升高的幅度更大，2组在组间、时点间以及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 2组治疗前后血清CC16和KL-6水平比较治疗前，2组血清CC16和KL-6水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组血清CC16和KL-6均较治疗前明显降低(P<0.05)，观察组CC16和KL-6水平均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 2组不良反应发生率比较观察组肺出血、呼吸机相关性肺炎、下呼吸道感染等不良反应发生率均明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

3 讨论

新生儿由于肺部气道阻力高、储备功能相对较弱、发育还不完善等因素，导致肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)的合成受到影响，呼吸肌容易出现疲劳的情况，致使ARF在新生儿中发生率较高。有研究显示，ARF是造成新生儿死亡的主要因素之一，尤其对于早产儿来讲，ARF是早产儿出生3 d内死亡的最大疾病因素[7]。ARF患儿的主要临床表现是呼吸困难，伴有皮肤青紫、发绀等缺氧症状，患儿气道阻塞，无法有效进行气体交换，引发“三凹征”[8]。由于肺部换气、通气功能受到阻碍，导致新生儿机体出现CO2潴留和缺氧，各器官代谢出现紊乱，生理功能受到明显抑制。

临床上，通常采用机械通气治疗新生儿ARF，机械通气能够通过压力使氧气顺利进入患儿肺部进行气体交换，帮助患儿建立稳定的呼吸通路，改善患儿的缺氧情况[9]。HFOV以超生理呼吸频率、低周期压力变化的震荡产生双相的压力变化，可以使得肺泡在短时间内均匀膨胀，不增加气压伤的同时改善患儿肺顺应性和气体交换，加快CO2的排除和氧气融合[10-11]，相比于SIMV能够降低和预防患儿机械通气带来的肺部损伤，提高患儿存活率。血气检测是ARF治疗过程中肺功能检测的主要指标。OI反映了ARF患儿换气通气效果以及ARF的严重程度，RI则提示了患儿肺部实际的氧合水平，PaO2反映了机体低氧血症程度，PaO2 /FiO2是患儿吸氧下的缺氧情况，体现了肺泡和肺毛细血管的损伤情况[12-14]。本研究观察组总的临床有效率(90.8%)明显高于对照组(80.0%)，患儿经口喂养时间、呼吸机使用时间和住院时间均明显短于对照组(P<0.05)，提示采用HFOV治疗新生儿ARF疗效更佳；其中足月儿治疗有效率优于早产儿(P<0.05)，说明早产儿ARF的疾病程度更加严重，在针对早产儿治疗时，更要密切关注患儿临床体征、病征的变化情况，帮助患儿更快的康复。本研究结果显示，机械通气0 h，2组患儿各血气指标差异无统计学意义(P>0.05)；随着机械通气时间增加，2组OI、RI和PaCO2逐渐升高，PaO2和PaO2 /FiO2逐渐降低，且观察组OI、RI和PaCO2明显低于对照组，PaO2和PaO2 /FiO2明显高于对照组(P<0.05)。提示HFOV更有助于改善氧合水平，提升动脉氧分压，提升患儿肺部PS水平，帮助肺泡均匀扩张，避免萎缩塌陷，促进CO2排除，改善肺顺应性和气体交换，这可能与HFOV能够短时间内增加氧供和减少气道压力有关。黄佳[15]研究显示，在新生儿重症监护病房中应用有创高频振荡通气治疗ARF等疾病是有效和安全的，可改善通气，纠正血流通气失调，提高氧分压，改善通气/血流比值。本研究结果与其相似。HFOV相比于SIMV所需的FiO2更低，但却能更好地维持氧合水平，在提高PaO2 /FiO2的同时，还能减少氧中毒的发生，HFOV患儿肺部肺泡压和潮气量低于SIMV，能够很好地降低肺血管阻力和打开肺泡，改善通气/血流比值[16]。

CC16能够拮抗外源性异物蛋白，具有很好的抗炎作用。KL-6是一种Ⅱ型肺泡的上皮细胞中表达的炎性介质，对于肌纤维母细胞等特定细胞具有较强的趋化作用[17]。在受损伤的肺组织中CC16和KL-6水平迅速上升，并与病情严重程度存在显著的正相关性。由于ARF患儿酸中毒、缺氧等对肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞的损害，导致肺间质和肺泡水肿，肺毛细血管通透性增加，肺泡Ⅱ型细胞遭受损害。肺泡Ⅱ型细胞是PS合成释放的重要场所，肺泡Ⅱ型细胞的大量凋亡导致内源性PS活性降低，分泌减少，进而致使氧合水平降低，肺功能受损。因此，在ARF患儿肺组织中同样存在CC16和KL-6显著升高的情况，且与疾病严重程度存在显著的相关性。本研究结果显示，治疗后2组血清CC16和KL-6均较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。这与HFOV相较于SIMV能显著减轻肺组织的损伤和炎症反应有关。 HFOV能够通过共振效应增加肺泡通气，减少气道阻力，促进呼吸道纤毛运动，促进肺部炎症异物等的排出。本研究结果还显示，观察组肺出血、呼吸机相关性肺炎、下呼吸道感染等不良反应发生率明显著低于对照组(P<0.05)。实施HFOV治疗能明显提升氧合水平，有效改善患儿换气通气能力，相比于SIMV明显减少了患儿发生感染的机会，提高了临床安全性。HFOV气压更适合ARF患者，可增加血氧分压，使肺泡扩张到最佳状态，减少了气管插管过程中的风险，更加舒适。

综上所述，HFOV治疗新生儿疗效显著，能够显著改善患儿血气指标，降低患儿CC16、KL-6水平，改善肺部损伤，不良反应较少。

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不同机械通气方式治疗新生儿呼吸衰竭的效果及对患儿CC16、KL-6水平的影响

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Effect of different mechanical ventilation on neonatal respiratory failure and the levels of CC16 and KL-6 in neonates

2 结果

3 讨论