血液肿瘤住院患儿营养风险筛查及影响因素研究

血液肿瘤亦称血液恶性肿瘤，虽然在儿童期的发生率较低，但呈逐年上升的趋势，是造成儿童死亡的原因之一[1]。由于儿童时期肿瘤代谢应激与生长发育等因素，患儿出现营养消耗与进行性体重降低的情况极为常见[2]。营养不良会对患儿组织器官产生直接损害，免疫功能减弱，增加感染风险及病死率，延长住院时间，升高医疗费用。因此，及早发现营养不良，给予营养支持，对改善血液肿瘤患儿预后具有重要意义。本研究应用中文版儿童营养不良风险评分表(Chinese Version Paediatric Yorkhill Malnutrition Score,CVPYMS)筛查血液肿瘤住院患儿营养风险及营养不良发生状况，并分析其影响因素，旨在为临床开展营养风险初筛项目、合理评估营养状况提供依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用便利抽样方法选取2015年1—10月石家庄地区3所综合医院儿童血液内科住院血液肿瘤患儿350例。男性219例(62.57%)，女性131例(37.43%)；年龄1～16岁,中位年龄5岁；急性淋巴细胞白血病199例(56.86%)，非霍奇金淋巴瘤27例(7.71%)，急性非淋巴细胞白血病98例(28.00%)，霍奇金淋巴瘤16例(4.57%)，淋巴肉瘤白血病2例(0.57%)，其他8例(2.29%)。纳入标准：符合血液肿瘤诊断标准的非ICU住院患儿；住院时间>24 h；年龄1～16岁；患儿家属知情同意。排除标准：胸腔积液、腹腔积液、水肿等不能准确获得体重者；刻意减肥患儿。

1.2.1 调查表自行设计调查表，调查住院患儿基本情况，由4个部分组成：①导读语，解释本次调查的目的、内容、填写要求及注意事项；②患儿一般资料及疾病情况，包括性别、年龄、居住地、医疗缴费方式、疾病主要诊断、化疗次数、肿瘤分期等；③住院患儿家庭情况，包括家庭人均月收入、带养人与患儿的关系、带养人的文化水平等；④住院患儿喂养情况，包括喂养方式、饮食习惯等。

1.2.2 CVPYMS[3] 各条目得分与总分之间的相关系数在0.438～0.756之间(P<0.01)，评价结果的一致性Kappa系数为0.827。CVPYMS适用于1～16岁住院儿童，用于检测蛋白质-能量营养不良。评分表由4项指标组成，包括体重指数、近3个月内体重变化、1周内膳食摄入情况、疾病严重程度。总评分为4项指标的得分之和，总评分0分提示无/低度营养不良风险；1分提示中度营养不良风险；≥2分提示存在高度营养不良风险。

1.2.3 营养不良体格诊断标准参照WHO 生长标准：①体重/年龄

1.2.4 营养不良分级标准按照中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南营养不良分级标准[4]：身高/体重在80%～90%为轻度营养不良，70%～79%为中度营养不良，<70%为重度营养不良。

1.3 资料收集方法

1.3.1 预调查研究者提前与郑显兰教授取得联系，获得CVPYMS并授权使用。于2014年9—12月，选取符合标准的100例患儿进行预调查。结果显示CVPYMS接受率为100%，其评估时间在6 min以内，表明CVPYMS可行性较好。

1.3.2 正式调查本研究为横断面调查研究。对符合纳入标准的血液肿瘤住院患儿，由经过培训的责任护士于入院48 h内进行基本情况调查、营养风险筛查及营养状况评估。筛查前征得患儿家长同意，向家长说明目的及意义。

1.3.3 质量控制 ①体重测量应用RGZ-50型儿童专用坐式体重秤(1～3岁)和RGZ-120-RT型站式体重计(3岁以上)，患儿体重精确到0.1 kg；②身高用SH-8093型婴儿量床(1～3岁)和RGZ-120-RT型身高计(3岁以上)，患儿身高精确到0.1 cm；③各患儿必须重复测量2次，并选取平均值；④无法活动或者昏迷患儿需要由父母先抱患儿一同称重，并对父母体重单独测量，取两者的差值；⑤不能准确获得身高者，测量人员在生长曲线图上标注体重值，如果低于第2百分位，则第一项指标中评为2分，并记录不能准确获得身高的原因。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析数据。等级资料比较采用秩和检验；影响因素确定采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿营养风险及营养不良发生情况依据CVPYMS，总评分≥2分的存在高度营养风险患儿69例(19.72%)，总评分1分的存在中度营养风险患儿249例(71.14%)，总评分0分的存在低度营养风险患儿32例(9.14%)。根据中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南营养养不良分级标准，350例患儿营养风险检出率为90.85%，其中69例高度营养风险患儿中轻度营养不良患儿49例(71.01%)、中度18例(26.09%)、重度2例(2.90%)，249例中度营养风险患儿中轻度营养不良12例(4.82%)，其余无营养不良发生。350例患儿营养不良检出率是5.71%，其中中度营养不良18例(5.14%)，重度营养不良2例(0.57%)。

2.2 不同特征患儿营养风险状况比较随年龄增加营养风险减少，随化疗次数增加、肿瘤分期加重营养风险增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；不同性别、居住地、缴费方式、肿瘤类型、患儿带养人、带养人文化程度、家庭月收入间营养风险差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 患儿营养风险状况影响因素的多因素Logistic回归分析以营养风险为自变量，以年龄、化疗次数、肿瘤分期为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示年龄、化疗次数和肿瘤分期是血液肿瘤患儿发生营养不良风险的影响因素。在控制其他影响因素的前提下，年龄每提高一个年龄段，营养风险提高一个或一个以上等级的可能性就降低50.9%；化疗次数每提高一个等级，营养风险提高一个或一个以上等级的可能性增加73.2%；肿瘤分期每提高一个等级，营养风险提高一个或一个以上等级的可能性增加85.0%。年龄越小、化疗次数越长、肿瘤分期越高，发生营养风险的概率越大。见表2，3。

3 讨论

3.1 血液肿瘤住院患儿营养风险及营养不良状况不容忽视营养不良可导致患儿生长发育落后，影响疾病预后，延长住院时间。血液肿瘤患儿由于疾病本身的原因和临床上应用特殊的治疗方法(如化疗)，使机体对各种营养素的需求量、排出量产生明显变化；同时由于化疗药物的不良反应，如食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等使患儿难以正常进食，导致患儿产生不同程度的营养不良。Antillon等[5]研究显示，营养不良患儿在确诊后的前6个月改善营养状况，其生存概率可能显著提高，接近于无营养不良患儿。为此，临床医生与护理人员应当提高对肿瘤住院患儿营养状态的重视程度，并作好相应的营养支持工作。考虑到不同肿瘤住院患儿的病情和营养状况各不相同，是否需要进行营养支持以及如何给予营养支持也存在较大的差异。因此，患儿进行营养支持前，首先需要对患儿进行全面细致的营养筛查，给出科学的营养指导意见，改善临床疾病结局，节省医疗开支。本研究采用CVPYMS调查350例血液肿瘤住院患儿，发现350例患儿高度营养风险率为19.72%，中度营养风险率为71.14%，低度营养风险率为9.14%；350例患儿中营养不良率为5.17%，69例高度营养风险患儿中，轻度营养不良49例、中度营养不良18例、重度营养不良2例；中度营养风险患儿中轻度营养不良12例。与国内外多项研究结果一致[6-9]。随着机体应激状态和肿瘤组织不断增殖，机体营养不断消耗，其中45%～80%恶性肿瘤患儿并发营养不良[10]，初诊时有6%～50%患儿出现急性营养不良，在长期治疗过程中有8%～32%患儿发生营养不良[11]。由此可见，血液肿瘤住院患儿具有较差的营养状况。临床医护人员需高度重视该疾病患儿营养问题，积极实施营养风险筛查，及时发现潜在营养风险或营养不良患儿，及早制定相应的营养策略[12-13]。

3.2 血液肿瘤住院患儿当中不同年龄阶段发生营养不良风险不同本研究结果显示，1～3岁患儿营养风险构成比例最高，12～16岁患儿其次，而且各年龄组患儿营养风险程度也有所不同(P<0.05)。1～3岁患儿处在幼儿阶段，该时期患儿体格发育与生长速度相对婴儿阶段较为缓慢，由于消化功能不成熟，不恰当的饮食结构会影响到患儿的营养状况，如锌等微量元素及蛋白质摄入不足造成营养不良。同时，幼儿阶段患儿活动量明显增加，对外界事物探索欲强，活泼好动，易注意力不集中造成进食量减少。婴幼儿住院期间相比大年龄儿童更易发生营养状况恶化，这也是3岁以下患儿营养不良发生率最高的原因。其次，12～16岁患儿逐渐向青春期过渡，所需营养素相应增加，易导致营养缺失。此外，心理因素对患儿营养不良的发生也产生一定影响[14]：逐步进入青春期的患儿内心十分敏感，对疾病已有较明确的认识，恐惧、焦虑、抑郁等情绪均会影响患儿的食欲及食物摄入，从而降低能量摄入。因此，血液肿瘤住院患儿在生长发育高峰期具有较高的营养风险程度，易发生营养不良。

3.3 化疗≥5次患儿发生营养不良风险较高本研究结果表明，化疗≥5次的患儿高度营养风险构成比最高，其次是化疗<5次的患儿，不同化疗次数患儿的营养风险状况差异有统计学意义(P<0.05)。Higashiyama等[15]曾对多例肿瘤患儿进行调查研究发现，随着化疗次数的增多出现营养不良的概率越高，且化疗强度越大，化疗后骨髓抑制越重，营养不良发生率越高。化疗导致患儿营养风险高的原因主要包括：①化疗可导致严重胃肠道反应，由于食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等造成摄入量减少；②个别药物可引起肠梗阻等；③化疗药物对机体代谢产生影响，不同程度地扰乱糖、蛋白质、脂质代谢，使得机体对各种营养素的需求量、排出量均产生明显变化。

3.4 晚期肿瘤患儿发生营养不良风险较高本研究结果显示，晚期肿瘤患儿营养风险发生率明显高于早期者(P<0.05)。可能与晚期肿瘤已发生转移，肿瘤细胞快速无抑制性生长，对化疗不敏感，造成体内负荷超载，对营养素的消耗过大有关[16]。晚期肿瘤患儿的营养不良是临床上难以解决的常见问题，会影响肿瘤患儿免疫功能、造血功能，增加患儿感染风险，使其对化疗的耐受性降低，并导致复发率增高、生存率降低等不良预后。护理人员在营养筛查、干预及教育等营养支持方面发挥着重要作用。应建立营养筛查和评估的相应护理标准。通过营养筛查或风险评估尽早预测出营养不良高危人群，及时实施营养支持等干预，从而减少营养不良并发症及危害。

综上所述，血液肿瘤住院患儿营养风险发生率较高，高度营养风险患儿是极易出现营养不良的群体。年龄、化疗次数、肿瘤分期是对患儿营养风险程度产生影响的关键因素。由于对血液肿瘤患儿营养风险产生影响的因素本身存在复杂性，故本研究未涉及到所有因素，对血液肿瘤患儿营养风险产生影响的因素尚需进一步探讨。

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血液肿瘤住院患儿营养风险筛查及影响因素研究

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Study on the nutrition risk screening and effect factors for malnutrition in hospitalized children with hematological tumor

2 结果

3 讨论