随着胎儿心脏超声检查的规范化，超声医生越来越注重心房、心室、大动脉三节段检查顺序。胎儿四腔心切面是检查胎儿心脏最基本的切面之一，其余切面均为在此切面基础上旋转移动探头所得。在此切面上可以观察房室瓣的启闭情况，随着彩色多普勒超声诊断仪的更新及检查者技术的提高，研究胎儿胎盘循环成为现实，三尖瓣反流的发现率也在逐年升高。本研究观察不同程度单纯三尖瓣反流胎儿脐动脉(umbilical artery,UA)及静脉导管(ductus venous,DV)血流频谱参数的改变，旨在探讨三尖瓣反流对胎盘功能及胎儿右心舒张功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年4月—2018年6月于河北北方学院附属第一医院就诊，经产科超声检查及胎儿心脏超声检查未见明显心脏畸形及心外畸形的三尖瓣反流胎儿88例，入组标准：①孕妇月经规律，无不良妊娠史，无高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等病史；②单胎妊娠；③孕周与胎儿体质量的估测一致；④产科超声检查及胎儿心脏超声检查未见明显结构异常。其中轻度三尖瓣反流胎儿(轻度反流组)68例，孕妇年龄22～35岁，平均(26.87±3.67)岁，孕20～41+6周，平均(26.28±4.27)周；中度三尖瓣反流胎儿(中度反流组)20例，孕妇年龄22～35岁，平均(27.15±3.46)岁，孕20～41+6周，平均(27.35±3.83)周；未见单纯重度三尖瓣反流胎儿。另选未见明显心脏畸形及心外畸形、未见明显三尖瓣反流胎儿165例为对照组，孕妇年龄22～35岁，平均(26.10±3.97)岁，孕20～41+6周，平均(26.92±4.06)周。3组孕妇年龄、孕周差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 仪器与方法 应用GE公司Voluson E8超声诊断仪，凸阵探头型号C1-5-D，频率2～5 MHz。孕妇取平卧位进行产科超声检查及胎儿超声心动图检查。检查胎儿心脏时，按照三节段诊断法：心房-心室-大动脉的检查顺序，分别扫查胎儿上腹部横切面、四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管切面、三血管-气管切面、主动脉弓长轴切面、动脉导管弓长轴切面、上下腔静脉长轴切面等的二维超声表现，结合彩色多普勒技术及频谱多普勒技术全面评价胎儿心脏结构及功能，确定胎儿无先天性心脏病。然后观察三尖瓣反流情况，胎儿胸部作横切扫查，获得标准的心底四腔心或心尖四腔心切面，将胎儿四腔心切面局部放大，启动彩色多普勒技术，观察胎儿三尖瓣有无反流，发现胎儿有反流时，测量三尖瓣反流胎儿的右心房面积及三尖瓣反流束面积。计算反流束面积占右心房面积的比值，三尖瓣反流程度的诊断标准[1]：应用彩色多普勒技术测量反流束占右心房面积比值在30%以内为轻度，30%～50%为中度，50%以上为重度。
1.2.1 UA血流频谱参数测量 测量部位位于UA与胎盘附着处，脉冲多普勒取样线与血管夹角<20 °，取样容积2 mm，获得5个稳定连续完整的脉冲多普勒频谱后冻结采集图像，以备后期数据分析处理， 测量UA收缩期峰值流速、舒张末期流速，计算收缩期峰值流速与舒张末期流速比值(peak systolic velocity/end diastolic velocity,S/D)、阻力指数(resistence index,RI)、搏动指数(pulsatility index,PI)，所有数据测量3个以上心动周期，取平均值。
1.2.2 DV血流频谱参数测量 选择胎儿心脏模式，取胎儿腹部横切或斜失状切面，在下腔静脉与脐静脉之间沿脐静脉向胎儿头侧寻找静脉导管，DV为管状肌性结构，于其远心端测量，取样线与DV血流夹角<60 °，取样容积1～3 mm。当清晰显示5个心动周期以上连续频谱后存图并测量静脉导管血流频谱参数：心室收缩期形成的S峰，心室舒张形成的D峰，心房收缩形成的A谷，测量心室收缩期峰值流速、心室舒张期峰值流速、心房收缩期峰值流速，计算心室收缩期峰值流速与心房收缩期峰值流速比值(peak ventricular systolic velocity/peak atrial systolic velocity,S/A)、RI、PI，测量3个以上心动周期，取平均值。
1.3 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料组比较分别采用单因素方差分析和SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
中度反流组胎儿UA血流频谱参数S/D、RI及PI和DV血流频谱参数S/A、RI及PI均高于对照组及轻度反流组，差异有统计学意(P<0.05)；轻度反流组胎儿UA和DV血流频谱上述参数与对照组差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
Table 1 Comparison of the fetal UA and DV blood flow parameters among the three groups
组别例数UAS/DRIPIDVS/ARIPI对照组 1652.40±0.360.59±0.080.89±0.202.15±0.540.47±0.120.61±0.20轻度反流组682.41±0.330.61±0.070.90±0.182.20±0.200.48±0.150.62±0.19中度反流组203.28±0.29∗#0.72±0.08∗#1.08±0.17∗#5.63±0.20∗#0.58±0.16∗#0.77±0.25∗#F值4.0796.42010.7387.4295.0539.724P值0.0150.0010.0000.0010.0050.000
*P值<0.05与对照组比较 #P值<0.05与轻度反流组比较(SNK-q检验)
3 讨 论
胎儿左右心室同时担负胎儿循环功能，胎儿时期右心室作为优势心室，三尖瓣峰值流速高于二尖瓣，其血流量也较左心室大。因此，在进行胎儿心脏超声检查时，常常会发现不伴有心内外畸形的单纯三尖瓣反流。胎儿三尖瓣反流是由于胎儿心室收缩时，三尖瓣关闭不全，右心室内的血液经关闭不全的三尖瓣反流至右心房所致。胎儿心律失常、先天性心脏病、胎盘功能异常等均可能出现三尖瓣反流[2]。本研究结果显示，不伴有心内外畸形的三尖瓣反流可能会造成胎儿右心负荷的改变，进而引起胎儿外周血流动力学的改变，故检测单纯三尖瓣反流胎儿外周血管相关指标有助于临床进行相关的治疗及预后的评估。
脐带是连接胎盘与胎儿的结构，是联系胎盘与胎儿的唯一纽带，也是母体为胎儿供应营养、母体与胎儿进行气体交换的唯一通道。脐带由2条UA与一条脐静脉组成。UA主要将胎儿体内代谢产物及代谢废物经胎盘转至母体，受心脏功能和血管终末阻力影响，其血流动力学能够反映胎儿血、氧的变化，预示胎儿缺氧等一些病理变化[3]。UA是最容易获取血流频谱的血管，其血流动力学指标能反映胎盘外周血管循环阻力。UA血流频谱参数能反映胎儿、胎盘的血液循环状态，是预测胎盘功能和新生儿不良结局的一个良好指标[4-6]。UA阻力增加，提示胎儿-胎盘循环受阻，影响胎盘功能[7]。张陈彦等[8]研究发现，17例UA舒张期血流缺失或反向血流胎儿，均出现了合并症或并发症，说明严重的胎盘功能不全与新生儿不良结局(发育迟缓、胎儿窘迫、缺氧等)密切相关。以往以UA的S/D>3.0即认为存在胎儿异常[9]，目前大多数医院也沿用这个标准，但是敏感度高、特异度低，会造成不必要的临床干预[10]。
UA血流频谱可间接反映胎儿缺氧水平，能够反映胎盘功能。部分UA舒张末期出现血流缺失的现象，如果非近足月胎儿，应当积极进行治疗，改善胎盘循环，尽可能地延长孕周，使出生后存活率提高[11]。本研究结果显示，轻度反流组胎儿UA 血流频谱参数S/D、RI、PI与对照组差异均无统计学意义(P>0.05)，而中度反流组胎儿UA 血流频谱参数S/D、RI、PI均较对照组及轻度反流组升高(P<0.05)。说明中度三尖瓣反流胎儿胎盘功能受影响，胎儿血氧含量降低，UA血流频谱参数发生变化，血氧含量降低又会影响胎儿右心室心肌供血。
胎儿时期DV处于开放状态，为一细小隐蔽小喇叭状肌性结构，位于胎儿肝脏内，起源于脐-门静脉窦，终止于下腔静脉入右心房处，朝向卵圆瓣。由于DV特殊位置及形态，成为连接胎儿脐静脉与下腔静脉的重要通道，与右心关系密切，是胎儿循环的重要调节器，通过改变管径调节回流入右心房的流速及流量参与血液重新分布。氧合血经脐静脉部分流入DV，部分入肝脏。流经DV的血液经下腔静脉直接汇入右心房，其血流动力学变化与右心功能关系密切。正常情况下，DV收缩期峰值流速在40～80 cm/s范围内，当DV流速增高或减低，意味着其与右心房的压差发生改变，说明胎儿血流动力学发生生理或病理上的改变。因此，研究DV血流频谱参数有助于了解某些病理状态下胎儿血液循环的改变。研究表明，DV血流频谱参数可作为反映右心舒张功能的良好指标[12-13]。郝晓一等[14]研究发现，DV是预测胎儿不良妊娠结局的指标，DV血流频谱 A 波反向可反映胎儿有复杂先天性心脏病、宫内生长受限甚至胎死宫内的现象，此时，说明胎儿缺氧严重，右心负荷过大，右心功能改变。当右心功能失代偿，甚至出现右心功能衰竭时，需紧急处理。DV在助脐静脉给胎儿颅脑及心肌提供高含氧量血液具有重要作用，胎儿缺氧、血供改变时，将会引起DV血流频谱的改变[15]。
胎儿右心室的顺应性能够通过DV血流频谱参数反映。胎儿先天性心脏病、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限等疾病中，胎儿静脉导管血流参数均可出现异常，可用于评估胎儿状况及预后[16-18]。本研究发现轻度反流组胎儿DV血流频谱参数与对照组差异均无统计学意义(P>0.05)，说明轻度三尖瓣反流不会对右心容量负荷造成明显影响，右心舒张功能无明显改变，不会造成明显的血流动力学改变，故通过DV的回心血也不会受到明显影响，血流频谱参数无明显变化；中度反流组胎儿DV血流频谱参数均高于对照组及轻度反流组(P>0.05)，说明中度三尖瓣反流胎儿右心舒张功能已经受到影响，可能是因为中度三尖瓣反流使胎儿右心容量负荷加重，DV回心阻力增加，血流动力学改变，DV血流频谱参数改变。
综述所述，UA及DV血流频谱参数能够反映单纯三尖瓣反流胎儿状况，评价胎盘功能及胎儿右心舒张功能，对预测胎儿预后有重要作用，可为临床及时采取相应的干预措施提供重要依据。
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