近年来，随着医学的不断发展及进步，育龄女性足月妊娠分娩选择剖宫产手术的安全性得到了社会的普遍认可，由于不经历阴道分娩，剖宫产手术减少了经阴道分娩时的疼痛并缩短分娩时间，减少了分娩过程中因不可预测因素导致的难产，也使孕产妇及胎儿的死亡减少，同时由于剖宫产手术的技术及操作熟练程度的提高，手术时间较前明显缩短，这使产妇经受的痛苦减少，产后恢复加快，也使各种发生在分娩过程中不良因素对母婴产生的影响减少。目前在诸多因素影响下，剖宫产率明显升高[1]，瘢痕子宫发生率也明显增加[2]。剖宫产手术是形成瘢痕子宫的主要原因，首次分娩方式为剖宫产的女性再次妊娠后孕期发生子宫破裂导致出血、大出血，严重者危及母婴生命安全[3]。本研究比较剖宫产术所致瘢痕子宫孕妇再次妊娠至足月进行剖宫产术产妇与首次妊娠至足月行剖宫产术产妇术中、术后及新生儿相关情况。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年12月—2017年12月河北省石家庄市第一医院及河北省任丘市妇幼保健院就诊的剖宫产者400例，其中剖宫产术后瘢痕子宫孕妇再次妊娠至足月要求二次剖宫产者200例为试验组，妊娠至足月首次行剖宫产者200例为对照组。试验组年龄22～41岁，平均(31.79±2.29)岁，且均符合以下标准:①首次剖宫产为子宫下段剖宫产，无子宫肌瘤剥除史及其他子宫手术操作史，此次为单胎妊娠至足月，孕妇及家属选择行二次剖宫产终止妊娠，且距离上次剖宫产时间超过12个月;②此次妊娠均不存在其他内外科合并症;③孕妇均无盆腔或腹腔脏器损伤及其慢性病病史。对照组年龄20～41岁，平均(31.13±2.45)岁，经产妇98例，初产妇102例，且均符合以下标准:①单胎妊娠；②无盆腔或腹腔脏器慢性病及损伤病史;③不存在其他内外科合并症。2组产妇一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 2组产妇均选取下腹部横行切口，使用腰硬联合麻醉。在胎儿分娩出后，为防止产后出血均于手术台上子宫肌肌内注射缩宫素20 U促进子宫收缩，于手术台下静脉液体中加入20 U缩宫素静脉滴注。
1.2.1 试验组 孕妇麻醉成功后去除原腹部横切口瘢痕入腹，进入腹腔后，分离与子宫前壁粘连的组织，暴露子宫下段(尽量避开上次子宫瘢痕及子宫瘢痕薄弱处)，选择子宫下段横切口，于子宫下段切开约2 cm横切口，根据子宫下段的薄厚程度，选择剪刀剪开或徒手撕开子宫肌层至可娩出胎儿后将胎儿取出，胎盘胎膜娩出检查完整后依次缝合子宫肌全层及子宫浆膜层，缝合腹膜后，依次关腹。
1.2.2 对照组 取下腹部横切口(平髂前上棘连线处)入腹，进入腹腔后，充分暴露子宫下段肌层打开膀胱子宫反折腹膜下1～2 cm处切开约2 cm横切口，吸取羊水后徒手撕开子宫肌层至可娩出胎儿后将胎儿取出，胎盘胎膜娩出检查完整后依次进行缝合子宫肌层全层及子宫浆膜层，缝合腹膜后，依次关腹。
1.3 观察指标 2组剖宫产手术时间、手术中及术后24 h出血量、子宫状况、胎盘情况、新生儿结局、术后不良反应发生情况;比较2组剖宫产手术中出血原因、剖宫产术后恶露持续时间及剖宫产术并发症发生情况。
1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组术中及术后临床指标比较 试验组产妇手术时间、恶露持续时间长于对照组，手术中出血及术后24 h出血多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
组别手术时间(min)恶露持续时间(d)术中出血量(mL)术后24 h出血量(mL)对照组44.27±6.6139.87±10.35266.06±64.67310.55±75.80试验组60.36±9.3449.02±9.30433.93±68.69484.93±73.99t值19.8299.27125.10123.223P值0.0000.0000.0000.000
2.2 2组术中和术后子宫出血原因、子宫状况及胎盘情况比较 试验组产妇子宫收缩乏力、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘率远高于对照组，子宫破裂发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而2组先兆子宫破裂差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组术中和术后子宫出血原因、子宫状况及胎盘情况比较 (n=200，例数，%)
组别出血原因及胎盘情况子宫收缩乏力胎盘粘连胎盘植入前置胎盘先兆子宫破裂子宫破裂对照组19(9.50)15(7.50)0(0.00)1(0.50)1(0.50)0(0.00)试验组42(21.0)39(19.50)5(2.50)7(3.50)3(1.50)4(2.00)χ2值10.23312.3315.0634.5921.0034.040P值0.0010.0000.0240.0320.3140.044
2.3 2组新生儿结局比较 试验组新生儿窒息发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组新生儿体重和新生儿Apgar评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 3。
组别新生儿窒息(例数,%)新生儿体重(kg)新生儿Apgar评分(分)对照组0(0.00)3.53±0.269.98±0.21试验组4(2.00)3.56±0.249.92±0.48χ2/t值4.0401.1931.770P值0.0440.2310.106
3 讨 论
在分娩方式上，剖宫产手术是临床上常用的分娩方式之一，剖宫产手术更多适用于产科意外情况或难产，有助于改善母婴结局及预后，从而降低孕产妇及围生儿病死率[4]。剖宫产是目前解决胎儿宫内窘迫、高危妊娠、阴道分娩困难等产科难题的有效措施，而且在一定程度可以减轻产妇阴道分娩痛苦。随着国家生育二孩政策的放开，剖宫产率有所增高，瘢痕子宫发生率及再次妊娠率也显著增加[2]。目前临床上瘢痕子宫可根据情况给予阴道试产的机会，但是在试产过程中孕妇及临床医师所面临的最大风险莫过于子宫破裂导致的不良后果，甚至危及母儿生命，故大多数剖宫产所致瘢痕子宫再次妊娠至足月的孕妇在分娩方式上会选择二次剖宫产终止妊娠[5-6]。有学者研究显示，作为再次剖宫产的主要手术指征瘢痕子宫占68.85%[7]。对于妇产科医师来说，剖宫产手术虽然不是操作难度大的手术，但在其操作过程中仍然有可能引起输尿管损伤，甚至可能诱发羊水栓塞等[8]。瘢痕子宫再次妊娠可能出现严重的远期术后并发症，如术后晚期产后出血、大出血需要子宫切除、再次妊娠导致瘢痕妊娠等令人担忧[9-12]。瘢痕子宫再次妊娠至足月易引发多种并发症。①子宫破损：随着胎儿在子宫内不断长大，子宫内压力也会随之增加，瘢痕子宫的瘢痕处愈合欠佳，此时便随时存在子宫破裂的可能，孕足月在胎儿分娩之前，子宫腔压力达到最大，加之孕晚期子宫生理性子宫收缩，容易引发子宫的自发性破裂而危及母儿生命。②胎盘异常：如胚胎在瘢痕处着床， 因瘢痕子宫下段瘢痕处愈合不良，胎盘为获取供给胎儿生长发育所足够的营养，胎盘的面积会增大，同时胎盘较正常位置向前上方或下方移位，从而导致胎盘粘连或前置胎盘的发生，若植入子宫肌层过深，进一步发展为胎盘植入甚至凶险性前置胎盘的风险，严重者需在孕34周左右根据情况终止妊娠。③产后出血：由于子宫血管的特点，良好的子宫收缩是减少产后出血的重要因素，瘢痕子宫再次手术时手术切口一般不会选择上次剖宫产手术的位置，而是选择高于上次剖宫产手术切口的位置，由于瘢痕子宫破坏了子宫肌的完整性，使子宫肌收缩不良，故剖宫产术后出血发生率显著增加。④剖宫产术的并发症：当进行二次剖宫产时，需处理上次手术造成的粘连方能暴露子宫下段，从而使手术时间延长，这增加了手术的风险及并发症发生率。
本研究试验组二次剖宫产所用手术时间长于对照组，术中出血量和术后24 h出血量多于对照组；试验组胎盘前置、胎盘粘连、胎盘植入、子宫收缩乏力发生率均高于对照组；试验组子宫破裂发生率高于对照组。表明剖宫产术后所致瘢痕子宫再次妊娠至足月孕妇行二次剖宫产术产后出血的原因和可能性较初次剖宫产孕妇明显增加。本研究试验组新生儿窒息率多于对照组，考虑可能与母体对胎儿的营养供给和子宫是否完好无关，而与二次剖宫产术手术时间延长有关，但需要进一步研究证实。另外，有研究显示，二次剖宫产手术时需要切除腹壁原有瘢痕，出现腹部切口愈合不良及感染等并发症发生率明显增加[13-15]。
总之，针对于特定人群，如剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠至足月二次剖宫产的孕妇，应作好防治术中、术后出血的干预，减少出血量同时降低术后出血率。作好产前保健及孕期营养指导，使产妇体重增加合理，胎儿体重合适，第一胎分娩时尽量阴道分娩，降低第一胎剖宫产率，从而降低二次甚至三次剖宫产率；在保证安全的情况下，鼓励首次剖宫产术后再次妊娠至足月的孕妇阴道试产，促进自然分娩，从而降低剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠至足月的剖宫产率[16]，保障母儿健康。
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