随着近年来围生医学发展及剖宫产率上升，临床中多种并发症发生率也逐渐增高，有效降低临床剖宫产率已成为现阶段产科面临的首要任务。剖宫产手术指征以产程停滞、头盆不称的头位难产者较为多见。有学者指出，头位难产异常胎方位持续性枕横位及枕后位最为常见，常需剖宫产干预，并可能造成不同程度伤害[1]。此外，影响头位难产的因素中胎头位置异常最为常见，持续性枕后位胎儿在分娩过程中先露下降进展延缓，导致产程延长，是临床中较为常见的胎头位置异常[2]。因而及时纠正胎头位置具有十分重要的意义。阿托品是临床中应用较广的镇痛类药物,除具有镇痛作用外还具有加快心脏搏动抑制其他药物导致的心率降低的作用[3]。虽然两指法转胎头是临床中应用较广的纠正胎儿胎头位置的方法，但在使用传统药物镇痛时可能导致产妇出现心率降低的不良反应。因而，本研究选取持续性枕后位产妇作为研究对象，观察临床中两指法转胎头与阿托品联合应用的疗效及其对新生儿Apgar评分、新生儿窒息率的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2016年1月—2018年4月我院收治的经B超及阴道检查确诊的持续性枕后位的产妇202例，依照随机数字表法将其分为观察组及对照组各101例。观察组年龄20～34岁，平均(26.87±2.11)岁，孕周37+5～41+3周，头盆评分≥7分；对照组年龄21～35岁，平均(27.02±2.24)岁，孕周37+5～41+3周，头盆评分≥7分。2组年龄、孕周、头盆评分差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准通过。
1.2 方法 对照组采用传统转胎头法治疗，观察组采用二指法转胎头联合阿托品治疗。对照组采用徒手法进行干预，产妇宫口开大6～9 cm后主治医师将右手四指置胎头后侧面，拇指置于胎头前侧面，将胎头握住，在子宫收缩间歇期将胎头上推并进行旋转，将前额越过骶骨岬，子宫收缩时握住胎头并引导下降入盆,在治疗过程中采用瑞芬太尼镇痛。观察组产妇在宫口开全前采用自由体位，尽可能鼓励孕妇下床活动，已破膜者身体微躬，胎儿脊柱同侧俯卧位，下肢后外伸展，对侧下肢胸部屈曲。宫口开大6 cm以上，排除头盆不称，人工破膜，利用2%利多卡因5 mL及0.5 mg阿托品封闭，若出现宫颈乏力时静脉滴注0.5%缩宫素，缓慢调整滴入速度维持子宫收缩。第二产程宫口开全或近开全后采用二指法旋转胎头，产妇导尿排空，取平卧位，双腿屈曲外展。在旋转过程中旋转胎体，观察胎心变化，若出现胎儿窘迫即行剖宫产结束分娩,且在治疗过程中采用瑞芬太尼镇痛。
1.3 观察指标 评估2组临床疗效，包括胎方位纠正率、转位成功率、自然分娩率、经阴道自然分娩率、剖宫产率、难产率、产程时间、新生儿窒息情况；记录产妇血压、血氧饱和度、心率、产程中麻醉禁忌事件发生率及产后满意率，监测2组胎儿胎心及胎心基线变异减少率，胎儿出生后记录2组双顶径及Apgar评分[4]。
1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组胎儿胎方位纠正率及转位成功率比较 观察组胎方位纠正率和转位成功率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组胎儿胎方位纠正率及转位成功率比较 (n=101，例数，%)
组别胎方位纠正转位成功 观察组97(96.04)94(93.07)对照组82(81.19)76(75.25)χ2值10.92911.910P值0.0010.001
2.2 2组胎儿自然分娩率、经阴道自然分娩率、剖宫产率及难产率比较 观察组自然分娩率和经阴道自然分娩率明显高于对照组，剖宫产率和难产率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组胎儿自然分娩率、经阴道自然分娩率、剖宫产率及难产率比较 (n=101，例数，%)
组别自然分娩经阴道自然分娩剖宫产难产率观察组101(100.00)100(99.01)0(0.00)0(0.00)对照组97(96.04)89(88.12)4(3.96)4(3.96)χ2值4.0409.8484.0404.040P值0.0440.0020.0440.044
2.3 2组产妇血压、心率及血氧饱和度比较 观察组产妇血压、心率及血氧饱和度均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
组别血压(mmHg)心率(次/min)血氧饱和度(%)观察组123.12±7.2179.89±7.8396.73±1.23对照组102.83±8.3257.98±2.7493.02±2.31t值18.65226.54314.247P值0.0000.0000.000
2.4 2组产妇产程中麻醉禁忌事件发生及产后满意度比较 观察组产程中麻醉禁忌事件发生率明显低于对照组，产后满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 2组产妇产程中麻醉禁忌事件发生及产后满意度比较 (n=101，例数，%)
组别产程中麻醉禁忌事件产后满意度 观察组0(0.00)98(97.03)对照组18(17.82)87(86.14)χ2值19.5637.694P值0.0000.006
2.5 2组胎心基线变异减少率及胎心监测比较 观察组胎心基线变异减少率明显高于对照组，胎心明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表5 2组胎心基线及胎心检测比较 (n=101)
组别胎心基线变异减少(例数,%)胎心监测( x-±s,次/min)观察组35(34.65)151.73±2.04对照组9(8.91)123.85±3.28χ2/t值19.44572.539P值0.0000.000
2.6 2组各产程时间比较 观察组第一产程及第二产程时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；第三产程时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。
组别第一产程第二产程第三产程观察组480.84±84.2830.21±3.289.45±2.31对照组533.82±61.7440.22±2.4310.83±3.28t值5.09624.6442.573P值0.0000.0000.051
2.7 2组新生儿双顶径、新生儿窒息及Apgar评分比较 观察组双顶径、1 min Apgar评分及窒息率明显大于或高于对照组(P<0.05)；而2组5 min Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。
组别双顶径(cm)窒息(例数,%)Apgar评分(分)1 min5 min观察组9.34±0.790(0.00)9.68±0.329.53±0.38对照组8.23±0.828(7.92)9.41±0.249.54±0.41t/χ2值7.2078.2475.0170.133P值0.0000.0040.0000.894
3 讨 论
现阶段临床中实施剖宫产干预的案例多由难产导致，头位难产是诸多难产最为常见的种类之一[5]。临床中持续性枕后位是常见头位难产的胎位异常位，且以初产妇最多，国外发生比例约为10%，国内该病发生率为4.0%～9.6%[6]。一般情况下，发生枕后位的主要原因为胎头俯屈不良、盆骨异常、头盆不称、子宫收缩乏力等，胎儿无法以较小枕下前囟入盆，使胎儿通过产道径线增大1.8 cm，导致胎头内旋转困难，延缓产程进展[7]。枕后位可能使胎头俯屈不良或衔接较晚，导致胎先露而无法有效地与子宫下段及宫颈紧贴，产妇出现子宫收缩乏力、宫颈扩张缓慢[8]。此外，有学者认为当枕骨位于骨盆后方常压迫直肠，促使产妇过早腹压，产妇更易疲劳[9]。有学者研究指出，羊水中的胎儿属于可动机体，多种因素导致胎儿旋转运动[10]。产妇仰卧在重力作用下胎儿背部下沉，进一步将其压向子宫后壁[11]。
持续性枕后位胎头存在俯屈不良现象，造成胎头下降及旋转困难，导致出现头盆不称，徒手旋转胎头可使胎头旋转产道径线缩短娩出[12]。持续性枕后位常导致产妇排尿困难并可能提前出现往下屏气，产妇产程可能出现胎头下降阻滞或延缓、活跃期早期延长、第二产程延长等特征。本研究观察组采用两指法转胎头联合阿托品干预时孕妇呈自由体位，破膜后胎儿脊柱与产妇同侧侧卧位，使胎儿背部中心在羊水浮力及胎儿重力的作用下，带动胎头枕部旋转向产妇腹前方向移动。此外，在宫口全开及近全开时，首先暴露达棘下1.5～2 cm，将中指和食指置于胎儿后囟骨缝处，在产妇子宫收缩时则旋转胎头135 °或90 °。术者右手应避免引起产道损伤及产妇强烈不适。在此过程中不上推胎头，因而避免由于盆腔空虚所导致的脐带脱垂。观察组在干预过程中术者以两指干预胎头颅缝骨质，避免损伤胎儿。操作过程中上抬耻骨，产妇维持曲腿屈髋，增大出口前后径，纠正盆骨倾斜度，有效改善分娩空间，改变胎头及娩出方向，有利于胎头下降及旋转。本研究结果显示，观察组胎方位纠正率、转位成功率、自然分娩率、经阴道自然分娩率均明显高于对照组，产程时间明显短于对照组，产妇血压、血氧饱和度、心率、产后满意率、胎心、胎心基线变异减少率、双顶径及Apgar评分均明显优于对照组，新生儿窒息率、剖宫产率、难产率、产程中麻醉禁忌事件发生率均明显低于对照组。表明采用两指法转胎头联合阿托品干预后配合协调游离的子宫收缩，促进胎头内下降及旋转、宫口扩张，使得胎头转位成功，提高临床应用效果。在对孕产妇采用瑞芬太尼进行镇痛过程中可能导致孕产妇出现心率降低,若不及时干预则可能威胁产妇及新生儿生命安全,此时采用阿托品后可有效解除迷走神经对心脏的抑制,加速心脏搏动，提高心率,并进一步解除呼吸抑制,具有较高的应用价值。采用两指法进行转胎方位时可避免整个右手深入阴道内，避免给产妇造成痛苦；此外，若产妇存在阴道炎或阴道壁较紧则可易导致阴道复杂裂伤。采用两指法进行操作可有效减少产妇痛苦，不易导致阴道裂伤，且操作简单，从而降低对母婴的损伤。
综上所述，采用两指法转胎头联合阿托品干预持续性枕后位胎儿，可有效提高临床疗效，改善新生儿Apgar评分，并降低新生儿窒息率。
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