不同冲封管方式对胰腺炎患者留置鼻肠管通畅性的比较研究

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种以急性腹痛为临床表现的急腹症，重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)占AP的10%～20%，其病情险恶、并发症多、病死率高。随着临床对胰腺炎治疗研究的深入，营养支持治疗也有了很多新的方法[1-2]。放置鼻空肠管行早期肠内营养(enteral nutrition，EN)可改善SAP患者的营养状况，但鼻空肠管的管腔细长，加上重症患者肠道耐受性差、泵注速度慢、整蛋白型营养制剂较黏稠，故在EN的治疗中易引起堵塞，一旦堵管可造成严重后果[3-4]。研究显示用5%碳酸氢钠封管可明显减少导管的阻塞率[3]。本研究选取留置鼻肠管进行EN的AP患者304例作为研究对象，在输注营养制剂过程中采取不同的冲封管方法，即用不同容量的注射器温水冲管[5]，最后应用温水或5%碳酸氢钠封管，观察并比较鼻空肠管的管腔阻塞情况及留置时间[6]，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年8月—2018年8月在我科留置鼻空肠管行EN的AP患者304例，其中男性180例，女性124例，年龄19～71岁，体重指数18.8～32.3，平均23.1±3.8，鼻空肠管留置时间6～41 d。纳入标准：①鼻肠管置入后经X线或CT确认鼻肠管远端置入空肠Treitz韧带20 cm处(或以远)，营养管通畅；②留置鼻肠管行EN≥8 d；③鼻饲肠内营养液≥500 mL/d；④使用整蛋白肠内营养制剂；⑤连续输注时间≥8 h；⑥经医院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书；⑦患者的EN均由护士操作，禁止家属给予药物或膳食等原因引起的堵塞或鼻肠管打折。

将304例患者按随机数字表法分为10 mL注射器组、10 mL注射器+5%碳酸氢钠封管组、20 mL注射器组、20 mL注射器+5%碳酸氢钠封管组，每组76例，每组内再分为滴速≤40 mL/h组、>40 mL/h组，各38例。各组性别、年龄、体重指数差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法 ①注射器为洪达一次性使用配药注射器10 mL和20 mL规格。②鼻肠管材料应用CHIO型复尔凯螺旋型鼻肠管(纽迪希亚制药有限公司)，鼻肠管一般置入115 cm，置入后观察回抽液的性状、测定其pH值，反复听诊作出初步判断，最后通过X线立位腹部X线片或腹部CT进行影像学验证，管端到达屈氏韧带及以下则认为操作成功，否则认为操作失败[7-8]。③专用肠内营养泵为复尔凯泵(纽迪希亚制药有限公司)，用于控制肠内营养液的进液速度。④应用纽迪希亚制药有限公司生产的整蛋白型营养制剂。⑤置管操作者、冲管操作者和封管操作者均为护士，均经严格的岗前培训及考核，取得该项操作的资质。⑥资料收集。AP患者留置鼻空肠管，确认鼻空肠管位置后，根据病情及患者肠道耐受性依次给予5%糖盐水、短肽型营养制剂、整蛋白型营养制剂，专用EN泵输注速度初始为20～40 mL/h，每4～6 h增加20～40 mL/h，直至100～150 mL/h，逐渐增至全浓度全量。

1.2.1 10 mL注射器组输注整蛋白营养制剂时输注速度>40 mL/h，10 mL注射器10 mL温水每4 h脉冲式冲管4次，每天输注完毕后，再用10 mL注射器10 mL温水脉冲式冲管4次；输注整蛋白营养制剂时输注速度≤40 mL/h，10 mL注射器10 mL温水每4 h脉冲式冲管4次，每天输注完毕后，再用10 mL注射器10 mL温水脉冲式冲管4次。

1.2.2 10 mL注射器+5%碳酸氢钠封管组输注整蛋白营养制剂时输注速度>40 mL/h，10 mL注射器10 mL温水每4 h脉冲式冲管4次，每天输注完毕后，再用10 mL注射器10 mL温水脉冲式冲管4次，5%碳酸氢钠7 mL封管；输注整蛋白营养制剂时输注速度≤40 mL/h，10 mL注射器10 mL温水每4 h脉冲式冲管4次，每天输注完毕后，再用10 mL注射器10 mL温水脉冲式冲管4次，5%碳酸氢钠7 mL封管。

1.2.3 20 mL注射器组输注整蛋白营养制剂时输注速度>40 mL/h，20 mL注射器20 mL温水每4 h脉冲式冲管2次，每天输注完毕后，再用20 mL注射器20 mL温水脉冲式冲管2次；输注整蛋白营养制剂时输注速度≤40 mL/h，20 mL注射器20 mL温水每4 h脉冲式冲管2次，每天输注完毕后，再用20 mL注射器20 mL温水脉冲式冲管2次。

1.2.4 20 mL注射器+5%碳酸氢钠封管组输注整蛋白营养制剂时输注速度>40 mL/h，20 mL注射器20 mL温水每4 h脉冲式冲管2次，每天输注完毕后，再用20 mL注射器20 mL温水脉冲式冲管2次，5%碳酸氢钠7 mL封管；输注整蛋白营养制剂时输注速度≤40 mL/h，20 mL注射器20 mL温水每4 h脉冲式冲管2次，每天输注完毕后，再用20 mL注射器20 mL温水脉冲式冲管2次，5%碳酸氢钠7 mL封管。

1.3 观察指标 ①留置时间：营养管置入后经X线或CT确认位置，到营养管拔除或鼻肠管堵管的时间。②导管是否堵塞[9]：不堵塞，回抽见液体，注射液体顺利；部分堵塞，回抽无液体，注射液体有阻力但能注射；完全堵塞，回抽无液体，注射液体阻力大不能注射。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用F检验、SNK-q检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组鼻肠管堵管情况比较 4组鼻肠管堵管情况差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 各组鼻肠管留置时间比较 20 mL注射器+5%碳酸氢钠封管组鼻肠管留置时间长于20 mL注射器组，10 mL注射器组鼻肠管留置时间长于20 mL注射器组和20 mL注射器+5%碳酸氢钠封管组，10 mL注射器+5%碳酸氢钠封管组鼻肠管留置时间长于10 mL注射器组、20 mL注射器组和20 mL注射器+5%碳酸氢钠封管组，差异均有统计学意义(P<0.05)；同组内滴速>40 mL/h患者鼻肠管留置时间均长于滴速≤40 mL/h患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

*P值<0.05与10 mL注射器组比较 #P值<0.05与10 mL注射器+5%碳酸氢钠封管组比较 △P值<0.05与20 mL注射器组比较(SNK-q检验)

3 讨论

经鼻空肠管给予EN对于SAP患者能有效恢复胃肠道形态与功能。有研究证明阶段性肠内外联合营养能够显著改善SAP患者全身状况，缩短住院时间，减少感染发生率，改善预后[10]。应激情况下，胃肠道在受到创伤或炎症等打击时，蠕动功能的恢复以小肠最快，其次为胃。鼻肠管一般要求营养管前端置于Treitz韧带下方20 cm，以减少胃潴留，降低反流与误吸发生率，使患者对EN的耐受性增加。SAP的EN途径以空肠最佳，避免刺激胰腺外分泌腺分泌，远端空肠喂养比近段空肠喂养对胰酶分泌的刺激作用更小。

由于鼻肠管其自身结构特点，加上空肠的生理结构弯曲较多，会导致营养液的流量和滴速降低，在EN过程中，长时间并较慢速度输注黏稠度高的营养液，易导致营养液附着于管腔内壁，使管腔变窄导致管腔堵塞[11]。据报道，国外EN管堵塞发生率为 6%～10%[12]，国内发生率为 8.82%～62.9%[13]。因此，合理有效的冲封管方式对预防堵管至关重要。引起鼻肠管堵塞的原因排除机械阻塞鼻肠管及药渣沉淀堵塞外，营养液阻塞是主要原因，而营养液阻塞与喂养管材料、导管内径、置管时间、输注营养液浓度、速度、冲洗液及量、冲洗间隔时间、冲洗手法、冲管工具等均有关系，为了保持鼻肠管的通畅，一般采用温开水定时冲管方法预防，2009年美国肠外肠内营养学会的指南推荐，每4 h用30 mL温开水冲洗管道，每次中断喂养前后用30 mL温水冲洗管道，能避免管道堵塞。有报道选用碳酸氢钠溶液、无糖可乐、米曲菌胰酶片、胰酶等可有效解决鼻肠管堵塞[14]。

注射器临床上常采用50 mL注射器、20 mL注射器、10 mL注射器冲洗管路，管径越小产生的压强效应越大，陈三娥等[5]报道小容量注射器可有效预防鼻肠管堵管。另外，脉冲式冲管能更好地预防鼻肠管堵管，即通过停一下推一下冲管，使管腔内冲洗液形成旋涡，能冲净管腔内附壁成分。

SAP 早期EN大多选择短肽型营养制剂,以后逐渐过渡到整蛋白型营养制剂。营养液主要成分是蛋白质、脂肪、碳水化合物、饱和及不饱和脂肪酸等，pH值偏酸性，碳酸氢钠溶液pH值为7.5～8.0，是碱性溶液，保留于管腔内部，起中和作用，浸润管腔内附壁的营养液，使之软化、松动，冲管时容易将附壁成分从管腔内剥离，使管腔保持原有空间，预防鼻肠管堵管[14]，由于每日使用量小仅7 mL，并不影响肠液的pH值。

本研究结果显示，4组鼻肠管堵管情况差异有统计学意义(P<0.05)；20 mL注射器+5%碳酸氢钠封管组鼻肠管留置时间长于20 mL注射器组，10 mL注射器组鼻肠管留置时间长于20 mL注射器组和20 mL注射器+5%碳酸氢钠封管组，10 mL注射器+5%碳酸氢钠封管组鼻肠管留置时间长于10 mL注射器组、20 mL注射器组和20 mL注射器+5%碳酸氢钠封管组，差异均有统计学意义(P<0.05)；同组内滴速>40 mL/h患者鼻肠管留置时间均长于滴速≤40 mL/h患者，差异有统计学意义(P<0.05)。说明在留置螺旋型鼻肠管的AP患者中采取10 mL注射器温水冲管及碳酸氢钠封管方式对比10 mL注射器温水冲管(及封管方式)表现出更优的效果，10 mL注射器温水冲管(及封管方式)对比20 mL注射器温水冲管(及封管方式)表现出更优的效果。临床上碳酸氢钠注射液取用方便，价格低，疏通鼻肠管效果好，可降低重置率，减轻护理工作量，保证护理安全，并减轻患者痛苦，提高了护理质量及患者满意度，是预防鼻肠管堵管行之有效的方法，值得临床推广。

当然在输注营养液期间，应定时评估导管位置，保持半卧位，作好妥善固定，调整好营养液的浓度、温度及输注速度，每日进行1～2次口鼻腔护理，观察有无腹痛腹胀、恶心呕吐等并发症，定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，及时评估病情及患者胃肠道功能,调整EN液的种类和剂量。严密观察鼻肠管通畅性，如遇阻力，改用小剂量注射器，缩短冲管时间并增加冲管液的量，整蛋白型营养制剂增加碳酸氢钠封管。在病情允许下尽量提高输注液的速度，同时避免从鼻肠管内输注药物，鼻肠管输注营养液宜用专用营养制剂，不建议使用自制的营养液。鼻肠管应及时更换，每6周更换1次鼻肠管可有效预防和降低堵管概率[15]。

[1] 杨梅.螺旋形鼻肠管在危重病人肠内营养的应用及护理[J].全科护理,2015,13(1):5-7.

[2] 刘连,潘欣宇,杨晓玲，等.鼻空肠管和鼻胃管在ICU危重病人中应用效果的Meta分析[J].循证护理,2017,3(3):198-204.

[3] 陈凤,陈香萍,庄一渝，等.重症急性胰腺炎预防非计划拔管53例的护理[J].护理与康复,2016,15(4):340-343.

[4] 姜建帅,徐琴鸿,杨亮，等.重症胰腺炎患者早期肠内营养不耐受22例分析[J].现代实用医学,2018,30(9):1161-1163.

[5] 陈三娥,吕小英,吴文荣，等.小容量注射器预防鼻肠管堵管的临床应用与评价[J].中国当代医药,2017,24(24):188-190.

[6] 李夏薇.不同肠内营养注入方式在急性胰腺炎早期的应用效果[J].现代医药卫生,2016,32(24):3868-3870.

[7] 聂立敏,刘艳霞,方艳伟，等.螺旋型鼻肠管非注气法主动置管在急性胰腺炎患者中的应用[J].中华急诊医学杂志,2016,25(4):506-508.

[8] 崔玉萍.改良式注气法鼻肠管置入术行肠内营养在重症胰腺炎患者中的应用及护理体会[J].实用中西医结合临床,2018,18(5):159-160.

[9] 许海蓉.两种冲管液对螺旋型鼻肠管堵塞发生率的影响[J].医学信息,2015,28(42):55-56.

[10] 方晓芬,郑忠法.阶段性肠内外联合营养支持在重症急性胰腺炎治疗中的应用[J].河北医科大学学报，2012,33(6)：677-679.

[11] 邱丽兴,张佳蓉,黄思付，等.导丝固定鼻空肠管在重症急性胰腺炎患者双置管中的应用体会[J].海军医学杂志,2017,38(5):478-479.

[12] Sriram K,Jayanthi V,Lakshmi RG,et al. Prophylactic locking of enteral feeding tubes with pancreatic enzymes[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr,1997,21(6):353-356.

[13] 张霄霄,张丽丽.肠内营养鼻肠管堵管原因分析及护理方法探析[J].当代临床医刊,2017,30(2)：3018-3019.

[14] 郭雅萍.碳酸氢钠溶液冲管预防鼻肠管堵管及非计划性拔管的效果观察[J].护理学报,2015,22(19):39-40.

[15] 冯凯祥,杨培,周孟君，等.推进型鼻肠管在重症胰腺炎肠内营养中的应用研究[J].实用医院临床杂志,2014,11(4):196-198.

不同冲封管方式对胰腺炎患者留置鼻肠管通畅性的比较研究

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论