FibroTouch联合血清学指标诊断肝纤维化分期相关性分析

我国是慢性乙型肝炎高流行区,肝纤维化是各种病因引起的慢性肝脏疾病向肝硬化发展的病理过程[1]。肝组织活检病理学检查是评价肝纤维化的金标准，但肝脏穿刺为有创性检查，同时存在取材样本误差，且纤维化是动态过程，反复取材不能被大部分患者接受。近年来，血清纤维化检测及无创性肝纤维化诊断成为研究热点，已有较多报道[2]。本研究选择100例肝脏组织穿刺检查的慢性乙型肝炎患者，同时行FibroTouch检查和血清学检查，以病理组织学诊断为标准，分析年龄、FibroTouch检查测值、血清学指标与肝纤维化分期的相关性，旨在为诊断肝纤维化分期及早期肝硬化提供非侵入性检测方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年5—10月在河北省石家庄市第五医院确诊的慢性乙型肝炎并接受肝脏组织活检的患者100例，男性73例，女性27例；年龄21～70岁，平均(41.24±4.41)岁。入选标准：患者均有慢性乙型肝炎病史或血清乙型肝炎表面抗原阳性6个月以上,诊断标准参照2015年《慢性乙型肝炎防治指南》。排除标准：①合并其他因素导致肝损伤的肝炎者；②合并肝癌或其他脏器肿瘤、严重心肺肾疾病、风湿免疫性疾病等严重疾病者；③精神障碍不能配合研究者；④临床资料缺如者。

本研究经石家庄市第五医院医伦理委员会批准通过；患者穿刺检查前均知情同意并签署知情同意书。

1.2 瞬时弹性扫描仪应用FibroTouch 瞬时弹性成像设备(无锡海斯凯尔公司)。患者取仰卧位，右上肢充分伸展，最大程度暴露肋间隙；选取右侧腋前线至腋中线第7～9肋间作为检测区域。嘱被检查者平静呼吸，检测区域避开肝实质内格里森系统,检查者保持探头与检测点皮肤垂直和固定，进行连续成功取样10 次，取中位数为肝脏硬度值(liver stiffness measurement，LSM)，以弹性值(kPa)表示；脂肪衰减参数(fat attenuation index，FAI)以db/m表示。检测成功率>60%以上，偏差值<30%的检查视为有效检查。

1.3 血清学指标检测肝组织活检前1周内采集空腹静脉血，检测血清透明质酸(hyaluronic acid，HA)、层黏连蛋白(laminin，LN)、Ⅲ型胶原前肽(precollagen Ⅲ peptid，PⅢP) 、Ⅳ型胶原(type Ⅳ of collagen，CⅣ)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotmnsaminase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TBil)水平。

1.4 肝组织病理学检查超声引导下定位在FibroTouch检测区域，行肝脏穿刺活检。标本采用常规HE染色和网状纤维染色，参照2015年《慢性乙型肝炎防治指南》中有关组织病理学分期标准作出组织学诊断，将肝纤维化分为S1～S4 期。

1.5 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件处理数据。非正态分布计量资料以M(Q1～Q3)表示，比较采用秩和检验；相关性采用Spearman等级相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理组织学诊断结果 100例慢性乙型肝炎肝纤维化患者进行病理学检查分析，结果显示S1期45例，S2期23例，S3期11例，S4期21例。

2.2 不同肝纤维化分期患者年龄、LSM、脂肪参数和血清学指标比较随着肝纤维化分期加重，年龄、LSM、HA、LN、PⅢP、CⅣ、AST、TBil水平均有不同程度升高，差异有统计学意义(P<0.05)；不同肝纤维化分期间FAI、血清ALT水平差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 相关性分析 Spearman 相关性分析显示，肝脏纤维化分期与年龄、LSM及血清HA、LN、PⅢP、CⅣ、AST、TBil水平呈正相关(P<0.05)，而与FAI和血清ALT水平无相关性(P>0.05)，见表2。

3 讨论

慢性乙型肝炎发展至肝硬化，患者感染乙型肝炎病毒的年龄及病史是最主要因素。乙型肝炎病毒感染史一般可分为免疫耐受期、清除期和非活动或低(非)复制期。一般青少年和成人期感染乙型肝炎病毒者无免疫耐受期，早期即为免疫清除期，5%～10%发展成慢性，明显低于围生期和婴幼儿期感染患者[3]。随着病情进展、病史延长，肝硬化发生率明显增加，在此过程中肝纤维化状态持续存在。本研究中肝纤维化S4期患者年龄高于S1期，表明年龄越小，纤维化程度越低；反之，纤维化程度增高。

瞬时弹性成像技术已广泛用于临床，其中FibroTouch是在二维超声定位基础上的第三代肝脏瞬时弹性测定无创检测系统，进行检测前由影像探头选择组织相对均匀、厚度合适、无大血管的肝脏区域进行弹性测定。瞬时弹性成像技术属于无创性检测，操作简单，可在病程中以量化数字对肝脏纤维化程度进行动态重复检测，能长期广泛应用于临床，是目前临床无创性纤维化诊断较为理想的诊断系统，但其测定成功率及测值受肝脏大小、肥胖、炎症坏死及胆汁淤积等因素影响[4]。通常血清ALT及TBil正常情况下，LSM为7～8.5 kPa可确定显著肝纤维化，11～14 kPa为确诊肝硬化界值[5]。本研究中LSM与肝纤维化程度呈正相关，能够准确地区分轻重度肝纤维化及早期肝硬化,在纤维化分期中具有一定的诊断价值，与国内有关报道一致[6]。血清ALT和TBil增高会使肝纤维化患者LSM升高，故以LSM分析肝纤维化程度时应除外两者异常造成的影响。同时在检查过程中，应尽量避免过度的屏气动作，以免导致肝脏血容量增多，LSM增加。

FibroTouch 可较好地诊断慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病患者纤维化程度。本研究Spearman 相关性分析显示，FibroTouch测定的FAI与肝脏纤维化程度无相关性。FAI与脂肪变性有关，主要受体重指数影响，与肝脏纤维化及炎性反应程度无直接关系，这与国内有关报道一致[7]。

血清直接标志物主要为细胞外基质，目前临床应用较多的肝纤维化血清学标志物为HA、LN、PⅢP、CⅣ。肝纤维化时肝细胞外基质蛋白和降解产物明显增加，是多种肝病的共同病理特征。HA由肝间质成纤维细胞合成、分泌，内皮细胞摄取和降解, 属于高分子多糖,肝脏受损时合成加快。肝组织发生纤维化，摄取、分解HA的能力降低，纤维化加重时血清HA水平明显升高，能较好地反映肝细胞损伤及肝纤维化活动程度。

正常人体肝组织中LN含量少，由肝贮脂细胞于内皮细胞合成，为细胞外基质的非胶原性结构性糖蛋白。肝脏出现炎症反应时合成增加，易沉积在肝窦内，与CⅣ共同构成基底膜的重要成分。CⅣ为基质主要成分，肝纤维化进展过程中，纤维组织增生，大量胶原沉积， CⅣ增加是检查肝纤维化的重要指标。LN与CⅣ血清水平升高时可沉积于肝窦血管壁，形成肝硬化及门脉高压。

PⅢP反映了肝纤维化发生与发展的动态过程，能够反映Ⅲ型胶原的总体合成情况，与肝纤维化活动度密切相关，可随着肝硬化的发展而不断上升[8]。同时PⅢP水平在肝细胞炎症坏死时明显升高，与汇管区容积及周围纤维细胞数相关，故其反映肝纤维化程度时应参考肝功能指标。随肝纤维化进展逐渐升高，血清HA、LN、PⅢP、CⅣ水平也逐渐升高，其中在肝纤维化S3期患者中水平最高。本研究Spearman 相关性分析显示血清HA、LN、PⅢP、CⅣ与肝纤维化病理分期呈正相关。由于各单项指标只反映肝纤维化的某一方面，故联合检测有助于肝纤维化诊断。

肝细胞炎性坏死所致的肝纤维化是影响疾病进展的重要因素。血清ALT和AST反映肝细胞损伤程度，血清胆红素与肝细胞坏死程度有关。抗病毒治疗可抑制肝组织炎症，减少肝细胞破坏，延缓肝纤维化发展。肝细胞结构修复慢于血液生化指标[9]。本研究结果显示，肝纤维化程度与血清ALT水平无相关，与AST水平有一定相关性。考虑肝功能损伤亦可能是造成肝纤维化的原因之一。但即使肝组织有明显的纤维化甚至肝硬化，血清AST、ALT可为高值，也可为低值，甚至正常，与霍雪平等[10]研究一致，与刘晓姝等[11]相关报道不一致。

本研究结果显示，血清TBil水平随肝纤维化程度的加重而升高，与肝纤维化分期呈一定程度相关性。肝组织出现纤维化时，由于肝细胞受损，结构和功能改变，肝细胞外基质沉积，胆红素发生代谢异常，摄取、排泄障碍，导致TBil水平升高。但组织炎症、水肿及胆汁造成细胞内液体压力增高也可导致胆红素水平升高[12]，故需与胆汁淤积等原因引起的胆红素升高鉴别。

肝纤维化为慢性肝病到肝硬化的中间阶段。 FibroTouch联合血清学指标能对肝纤维化程度进行及时、有效、动态地评估，特别是FibroTouch检查，在诊断纤维化分期中优势较明显，可一定程度避免肝脏组织活检[13]。肝纤维化程度的准确评估有助于指导临床治疗和预测疾病转归，阻断肝纤维化进程，逆转纤维化程度，减少肝硬化和肝癌的发生。本研究不足之处在于病例数量较少，需加大样本量加以论证。

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FibroTouch联合血清学指标诊断肝纤维化分期相关性分析

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论