舟骨骨折是骨科及手外科门诊常见的骨折类型，占腕部骨折的84%，男性多于女性，好发年龄21～30岁[1]。国外报道发病率为46/10万[2]。以舟骨腰部骨折为常见部位，占全部舟骨骨折的70%～80%，近端骨折占10%～20%，其他为远端骨折[3]。目前常用的治疗方法虽有数十种，但尚无统一公认的有效方法。其中新鲜无移位的骨折可采用石膏或支具进行保守治疗，但骨折的不愈合率约为15%[4]。顾玉东等[5]认为，早期漏诊、误诊导致的舟骨骨折骨不连率可高达40%。陈旧舟骨骨折骨不连的手术方式包括螺钉内固定、游离骨移植、带血管蒂骨移植、骨块切除术及腕关节融合术等。舟骨骨不连如不进行及时治疗，会导致舟骨进行性塌陷及腕关节炎等并发症，影响腕关节功能，严重影响日常生活和工作。有报道10年内有80%～90%的舟骨骨折骨不连会发生腕关节炎[6]。因此，国内外学者均建议舟骨骨折应采用积极的手术治疗，以减轻石膏长时间固定带来的关节僵硬等症状并减少舟骨骨不连或继发腕部关节炎的发生概率。由于切开植骨或关节镜植骨会破坏腕关节及舟骨周围韧带结构，也加重了舟骨血运的破坏，故在图像及腕部X线、CT和解剖学研究的基础上，笔者设计经桡骨远端尺背侧沿舟骨长轴建立骨性通道进行骨内植骨并采用可吸收螺钉固定，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，男性，31岁，4个月前摔伤右腕部，未予明确诊治。后右腕部疼痛逐渐加重就诊于当地医院，X线、CT示右腕舟骨腰部骨折(图1，2)。为进一步治疗来我院。
图1 术前X线示舟骨腰部
图2 术前CT示舟骨腰部
1.2 手术方法 患者采用臂丛+硬膜外麻醉，右上肢外展位。于桡骨远端背侧Lister结节近端尺侧2 cm位置行纵切口长约1 cm，切开皮肤及皮下组织，牵开伸肌腱，钝性分类至桡骨骨膜，C形臂透视下沿舟骨长轴穿入导针，并穿至大多角骨。3.0 mm空心钻沿导针穿入，经桡骨远端关节面直接穿至舟骨骨折远端，避免穿透远端关节面(图3)。再次用4.0 mm钻头沿该通道穿至桡骨远端，建立骨通道。取同侧髂骨松质骨，填充至3.0 mm套管针，C形臂透视下将套管针送至舟骨骨折端后，置入套管针的针芯，将松质骨送至骨折断端处。再次通过套管针将1枚可吸收螺钉置于舟骨长轴内，使骨内植骨更加牢固并对植骨进行加压。术后被动活动腕关节良好。缝合切口，短臂石膏托固定腕关节。术后CT显示舟骨骨折端植骨及固定满意(图4)。
图3 术中透视，空心钻沿导针穿至舟骨
图4 术后CT显示舟骨骨折端植骨及固定满意骨折远端
2 讨 论
舟骨骨折多发生于15～40岁人群，典型损伤机制为摔伤腕部着地时腕关节过度背伸、桡偏。舟骨骨折骨不连治疗的目标包括促进骨折愈合、纠正畸形以阻止关节炎的发生。即使经验丰富的医生对舟骨骨折治疗方案的选择也充满挑战，这是因为舟骨表面大部分由关节软骨覆盖，其血供主要来自于桡动脉鼻烟窝处的分支以及掌浅支鱼际支的分支，舟骨近端的血供由腰部及远端逆行提供。当腰部或近端骨折时，来自远端的逆行血供遭到破坏，极易发生骨不连和缺血坏死。
Hebert将舟骨骨折分为稳定骨折和不稳定骨折，包括骨折延迟愈合和不愈合：A型为急性稳定骨折，包括A1型结节部骨折及A2型经腰部不完全骨折；B型为腰部完全骨折，包括B1型远侧斜行骨折、B2型腰部完全骨折、B3型近极骨折、B4型经舟骨月骨周围骨折脱位及B5型粉碎性骨折；C型为骨折延迟愈合；D型为骨折不愈合。根据这一分型，B、C、D型均应考虑手术治疗。舟骨的植骨包括非带蒂骨移植、带血管蒂骨移植、吻合血管的骨移植及关节镜下植骨等方法[7-10]。这些方法带来的风险主要包括腕关节韧带的破坏及移植骨脱落至关节间隙形成关节游离体等。本研究通过经桡骨远端建立骨性通道至舟骨骨折断端进行骨内植骨，不破坏腕关节及舟骨周围的韧带结构，经此通道可准确植骨于骨折断端。通过骨性通道拧入可吸收螺钉，在稳定舟骨骨折端的同时还可对骨折端所植松质骨起到挤压及加压作用。该手术方式手术时间短，术中出血少，操作简便，便于推广应用。本研究尚为初步研究，需进一步增加研究病例数量并进行随访。
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