·共识解读·
2018年7月，世界内镜组织发布了制定随访策略所需的结肠镜检查质量要求，旨在明确结肠镜检查的实施标准，并制定结肠镜检查量表，为息肉切除术后的结肠镜随访间隔策略提供依据。最终共达成27项决议，共涉及9个领域，现就“要求”出台的背景和意义、“要求”中关注的要点等方面解读如下。
结肠镜基线质量不稳定，息肉切除术后随访监测中间期癌的增加迫切需要更加有针对性的结肠镜质量标准。结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是世界上最常见的恶性肿瘤之一,其发病率和病死率在过去几十年里一直居高不下[1]，对人类的健康造成了严重威胁。结肠镜检查作为诊断结直肠肿瘤、发现结直肠腺瘤的有力武器，已被广泛接受。然而,越来越多的研究表明，结肠镜检查在筛查CRC方面并不完美，尤其是近年来作为CRC的特殊亚组，间期癌在CRC中的比重逐渐上升，一直在挑战传统的结肠镜检查技术[2]。间期癌是指部分患者首次结肠镜结果正常或已清除所有息肉，但至下次结肠镜检查前检测到的CRC[3]。可能的相关因素有漏诊、未完全切除的病变和新发展的癌症。其中，肠道检查不完整、退镜过快、活检失败及监测随访时间不足等因素均可能增加漏诊概率[4]。
指南执行情况不尽理想，临床医师迫切需要更加客观详细的肠镜标准以制定最优随访策略。息肉切除术后随访是结肠镜检查的主要指征之一，临床对指南的执行和依循情况不尽理想,存在高危病变监测不足、低危病变和普通增生性息肉监测过度。虽然指南着重强调基线高质量结肠镜检查的必要性,但均未指出基线结肠镜检查需满足的质量标准，通用的结肠镜检查质量指南用于结肠息肉切除术后的监测又显不足，尤其当随访策略制定与内镜检查分开进行，而策略制定者对结肠镜检查质量并不熟悉时，患者难以得到最佳监测建议。
因此，世界内镜组织召集了一个由16名内镜专家组成的小组进行讨论，在关于结肠检查的完整性、结肠清洁的适宜度、息肉切除的完整方面等多项陈述中达成了共识，并形成量表，着重于确定息肉切除术后更为优化的随访间隔，也是对欧洲胃肠道内镜学会最近发布的关于胃肠内镜检查评价标准在内的其他质量指南推荐的补充。
2.1 结肠镜检查的完整性 “要求”强调完整的结肠镜检查应包括回盲瓣和阑尾口在内的整个盲肠，并强调用照片记录盲肠标志结构，此前指南并未提及[5]。
关于确定全结肠检查完整性的其他指标,如内镜医师的退镜时间或腺瘤检出率没有达成充分共识。对未能进行全结肠检查的患者,不主张由CT结肠成像替代结肠镜检查。
右半结肠插管失败增加了病变漏诊的概率，更易导致间期癌的发生，提高盲肠插管成功率可降低间期癌的风险。Baxter等[6]发现，插管成功率≥95%的医师与≤80%的医师相比，受检人群的间期癌风险可降低30%左右。
间期癌作为CRC的一个特殊类型，有其独特的临床特征。西方国家报道的间期癌多发于右半结肠[7]，似乎可以解释未达盲肠的肠镜检查的后果；而韩国一项多中心研究发现间期癌主要发生在左半结肠，且男性多于女性，日本、中国等亚洲国家也有相似的报道[8]，
完整的结肠镜检查也有助于提高腺瘤检出率，腺瘤检出率不仅是评价结肠镜质量的重要指标，也是间期癌的独立预测因素，与间期癌的发病率及病死率呈负相关[9]。荷兰一项基于人群的病例对照研究对结肠息肉切除术后的患者进行了为期10年的调查，旨在评估漏诊率及早期CRC发生率的变化并确定相关的危险因素，结果显示研究期间漏诊率及早期CRC发生率没有下降，病变位于右半结肠是漏诊或早期CRC的独立危险因素[10]。新的内镜及内镜技术的使用可有望提高右半结肠病变的检出率，一项Meta分析对比了内镜新技术(或辅助设备)与传统技术相比在腺瘤检出率方面的优势，发现透明帽的使用对腺瘤检出率无明显改善，而具有多个镜片的结肠镜或附件，由于可增加结肠褶皱后的可视化，可有效提高腺瘤检出率。
2.2 肠道清洁质量 共识对肠道清洁的质量要求达到了高度一致，建议使用经过验证的量表如波士顿量表描述肠道准备情况，每份肠镜报告均要描述肠道准备质量(评分4.91，共识度94%)，首选使用分段验证量表(评分4.15，共识度77%)，在冲洗或洗涤完成后再开始评估(评分4.24，共识度80%)。
肠道准备是结肠镜检查的基础性工作，肠道准备质量对肠镜检查的质量有直接影响。波士顿量表是由波士顿大学医学中心设计的，反映的是肠道最终的清洁状况，其评分必须应用于退镜过程中，在所有清洁肠道的操作完成后进行。
分段量表将结肠划分为三段分别评分，即左半结肠(包括降结肠、乙状结肠、直肠)，横结肠(包括肝曲、脾曲)和右半结肠(包括盲肠、升结肠)。将结肠清洁程度分为4级，由差到好分别评为0，1，2，3分。0分：结肠内有无法清除的大便，黏膜无法看清，多见于未进行肠道准备的肠段。1分：肠段内部分黏膜显示清，而另一部分黏膜因粪便及不透明液体残留显示不清。2分：结肠内有少量小块粪便及不透明液体残留，黏膜显示清楚。3分：所有黏膜显示清楚，结肠内无粪便或不透明液体残留。肠道清洁总分为三段结肠分值之和，0分代表未进行肠道准备，最高9分为最清洁。
2012年欧洲胃肠内镜协会提出的结肠镜质量控制中涉及到可用于评估肠道准备程度的量表有渥太华量表和波士顿量表2种，二者均是用于记录肠道清洁状态的已验证的工具，均需要内镜医师以数字方式进行评分，但其有效性和可靠性程度不同，经过比较，波士顿量表是综合信度最高的量表，适合临床应用[11]。
2.3 息肉切除的完整性 在分块切除术和整块切除病例中，内镜医师在息肉完整性评估中起主要作用，达成了专家协议(评分4.13，共识度81%)。
间期癌部分可能由于肿物的不完全切除引起。在CARE研究中，内镜医师完整切除息肉后在其周边进行活检，发现大约有10%的息肉切除不完全，在较大的息肉中这一比例更高，而且分块切除的息肉残留的情况较整体切除者更高(20.4% vs 8.4%)，提高了人们对内镜下较大息肉整体切除的认识，尤其>2 cm的息肉分块切除后的复发风险高达50%[12]。
世界内镜组织提出的“要求”规定了息肉切除术后随访建议给出前需要达到和作出报告的结肠镜检查质量要求。基于达成的各项共识，提出结肠镜检查量表，尤其对那些需要制定息肉切除术后随访建议但对结肠镜检查质量标准不熟悉从业者有特定的帮助。关于一些缺乏一致意见的主题需要更深入的结肠镜检查质量的相关研究。预测未来会有更多以高质量基线结肠镜检查为前提的前瞻性研究为制定最佳随访间隔提供强有力的证据。
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