目前对于冠心病的治疗，内科经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)及外科冠状动脉搭桥手术(coronary artery bypass grafting,CABG)均为有效方法。PCI具有创伤小、恢复快、短期效果好等优点，但对于复杂三支病变患者的治疗具有局限性。传统CABG远期通畅率高，但手术创伤较大，风险高，术后恢复时间长。小切口冠状动脉搭桥手术(minimally invasive direct coronary artery bypass,MIDCAB)相对于传统CABG减小了手术创伤，但由于其暴露视野有限，对于合并有回旋支或右冠状动脉的双支或三支病变患者并不适用。随着外科手术及内科介入研究的逐步深入，出现了新的手术方式，即杂交冠状动脉血运重建术(hybrid coronary revaseularization，HCR)[1-2]。本研究旨在评价HCR在临床应用中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月—2016年12月就诊于河北省保定市第一中心医院的患者88例，均行冠状动脉造影提示冠状动脉单只病变及多支病变。根据手术方式分为：HCR组 26例，男性17例，女性9例，年龄55～67岁，平均(63.5±2.6)岁，高血压20例，糖尿病14例；CABG组32例，男性21例，女性11例，年龄52～69岁，平均(61.1±7.8)岁，高血压23例，糖尿病19例；PCI组30例，男性18例，女性12例，年龄51～67岁，平均(57.8±6.7)岁，高血压25例，糖尿病21例。3组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 HCR组 患者取仰卧位，左侧肩部垫高，双腔气管插管，右肺通气，经左前胸第4或第5肋间沿肋间切口，长度约7～8 cm，切断肋软骨，用悬吊式乳内动脉牵开器向上牵开肋骨，取左侧乳内动脉与前降支或对角支进行吻合，行全身肝素化，使激活全血凝固时间(activated clotting time of whole blood，ACT)延长至300 s左右，切开心包并悬吊，暴露前降支，在病变远端选择搭桥的部位，安放心脏稳定器(包括固定吸引装置)，使冠状动脉周围心外膜处于相对稳定状态。切开前降支或较粗大的对角支血管，置入相应型号分流栓，用7-0 Prolene线以连续缝合的方式将左乳内动脉远端与前降支或所选对角支进行端侧吻合，打结前取出分流栓。吻合完成后使用鱼精蛋白中和肝素控制ACT在250 s左右，仔细止血，放置胸引管，逐层关胸。撤除肩垫使患者平卧，由心内科医师上台进行桡动脉穿刺，C形臂透视下，先进行冠状动脉造影，同时检查左侧乳内动脉与冠状动脉吻合口通畅情况。确定其余冠状动脉狭窄位置及范围后，经胃管注入氯吡格雷300 mg，先以球囊扩张，再沿导丝植入药物洗脱支架完成PCI部分治疗。术后口服阿司匹林前1个月每日300 mg，后改为100 mg维持，氯吡格雷每日75 mg至术后1年。其中植入1枚支架者5例，2枚者21例。
1.2.2 CABG组 所有手术均为全身麻醉非体外循环下手术(不停跳搭桥),患者取仰卧位，背部垫高，常规气管插管，取胸部正中切口，长20～25 cm，电锯劈开胸骨显露心包，乳内动脉牵开器牵开左侧半边胸骨，游离左侧乳内动脉向上至第1肋水平。后搭桥过程同左胸小切口搭桥。如合并多支病变则取大隐静脉足够长度，安置稳定器后，以大隐静脉近心端与回旋支或右冠状动脉远端以7-0 Prolene线进行端侧吻合，以侧壁钳部分阻断升主动脉根部，打孔器在主动脉根部血管壁合适位置打孔后，再以大隐静脉远心端以6-0 Prolene线端侧吻合于主动脉根部打孔处。根据狭窄部位不同，搭1根或多根静脉桥，检查无出血后给予鱼精蛋白中和肝素，留置心包、纵隔引流管(如术中胸膜破损严重需留置胸腔引流管)，逐层关胸。术后长期口服阿司匹林100 mg/d。所有32例患者均行左乳内动脉-前降支搭桥，其中26例患者合并多支病变，以大隐静脉行主动脉-病变冠状动脉搭静脉桥，搭1支静脉桥者5例，2支者18例，3支者3例。
1.2.3 PCI组 PCI组在局部麻醉下进行手术，术前即开始口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d至少1周，术中口服阿司匹林300 mg。患者取平卧位，静脉应用肝素进行肝素化，控制ACT在250 s左右，桡动脉穿刺，置入导丝、导管至冠状动脉开口，进行左右冠状动脉状动脉造影，明确冠状动脉狭窄部位及程度。对狭窄的冠状动脉处进行球囊扩张，再于冠状动脉前降支、回旋支或右冠状动脉植入冠状动脉药涂支架，术后抗血小板聚集策略同HCR组。植入2枚者13例，3枚者17例。
1.3 观察指标 对3组手术时间、术后机械通气时间、术后第1日引流量、术后住院时间、术后3个月左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)值、切口感染率、桥血管狭窄例数和住院时间进行比较。
1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验、F检验和SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 3组术中术后参数比较 PCI组手术时间和术后住院时间明显短于HCR组与CABG组，HCR组住院时间短于CABG组(P<0.05)；CABG组术后机械通气时间明显长于HCR组，术后第1日引流量少于HCR组(P<0.05)；3组间术后3个月LVEF值、切口感染率和桥血管狭窄率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 3组术中术后参数比较
Table 1Comparison of intraoperative and postoperative parameters among three groups
组别例数手术时间(h)术后机械通气时间(h)术后第1日引流量(mL)术后住院时间(d)术后3个月LVEF值(%)切口感染(例数,%)桥血管狭窄(例数,%)HCR组263.7±0.49.4±2.1475.0±146.19.3±1.962.8±8.10(0.0)0(0.0)CABG组323.5±0.513.8±6.1335.8±94.511.7±4.3∗64.0±6.82(6.2)0(0.0)PCI组302.9±0.2∗#--3.2±1.1∗#63.7±5.20(0.0)1(3.3)F/t/χ2值6.8147.8177.9405.2510.4433.5810.245P值0.0120.0000.0000.0170.8250.1671.308
*P值<0.05与HCR组比较 #P值<0.05与CABG组比较(SNK-q检验)
2.2 转归 3组手术均成功，无手术死亡。HCR组1例因术后引流较多，二次开胸止血，二次手术后恢复良好，顺利出院。术后HCR组出现低心排1例，CABG组出现低心排2例，均经药物治疗后心功能恢复良好，顺利出院。无应用主动脉球囊反搏术病例。HCR组无切口感染患者；CABG组切口感染延迟出院患者2例，经定期换药、二次缝合，切口愈合良好。所有患者术后1年内无失访，HCR组和CABG组患者复查冠状动脉CT血管成像，桥血管及支架内均显示通畅；PCI组出现前降支中度狭窄1例。
3 讨 论
随着人们生活水平的提高、生活环境的改变，近年来，冠心病发病率及病死率呈上升趋势[3]。CABG与PCI是针对冠心病的主要治疗方式。CABG远期通畅率高，双支或三支病变的患者往往首选CABG[4]，但其手术时间长、创伤大、术后恢复时间长、手术风险高，不易被患者接受。这些问题促使心外科医师逐步探索创伤更小、更加安全的手术方法。从最初的体外循环下手术逐步过渡到不停跳搭桥手术，极大地降低了体外循环相关并发症[5-7]，在很大程度上减少了患者痛苦，加快了术后恢复时间，现已广泛应用于临床。但不停跳搭桥仍需纵劈胸骨显露心脏才能完成手术，仍具有较大的手术创伤。随着微创理念的深入，学者们逐渐开始进行微创搭桥的方法，MIDCAB应运而生。MIDCAB尤其是经左胸小切口入路的搭桥手术，相对于传统搭桥手术具有创伤小、恢复快等优点，是近年来不断发展的一种手术方式[8]。这项技术可明显降低体外循环及纵劈胸骨所致的相关并发症[9]，对于有二次手术可能的患者，可明显降低风险，临床应用越来越广泛。1995年Benetti及助手通过胸腔镜辅助游离左侧乳内动脉，并与前降支吻合，完成首台MIDCAB，揭开了冠心病微创手术的新篇章。但MIDCAB仅适用于前降支或对角支单支病变患者，且其视野受限，难以直视下完成右冠状动脉及回旋支的血管吻合。对于三支病变患者，往往需进行完全血运重建以达到降低病死率、提高远期效果的目的[10]，HCR是一种结合CABG与PCI优点的新型手术方式，它既可以保证前降支的远期通畅率，又兼顾了创伤小、恢复快等优点，逐渐广泛应用于临床。
与传统冠状动脉搭桥手术相比，HCR具有如下优势：①避免了因体外循环过程所出现的相关并发症，如电解质、酸碱失衡，氧自由基释放导致的弥漫炎性反应，凝血功能异常，微栓子形成造成的周围动脉栓塞，心肌损伤，肺损伤，肝肾功能损伤等；②选择肋间切口进胸显露心脏，避免因纵劈胸骨后愈合不良所致的并发症；③手术切口小并更加美观，切口感染率降低，易被患者接受；④适用于三支病变患者，应用范围更加广泛，并且有研究证实冠状动脉搭桥术后远期通畅率高于介入支架植入术，故HCR相较单纯PCI来说，可以更好地保证相对更重要的前降支远期通畅率，更好地保护左心室室壁供血[11]。虽然PCI的突出问题是远期血管再狭窄，但随着支架的不断改进，药物洗脱支架的应用可明显降低支架植入后远期狭窄率及PCI术后长期不良事件的发生率[12-14]。
本研究结果显示，HCR组在术后机械通气时间、术后住院时间等方面均短于CABG组，3组术后3个月心功能恢复情况相当，并且术后1年内均未再发心绞痛症状，也未出现桥血管及支架内狭窄，达到了预期的治疗效果。与相关研究结果相似[15]。本研究HCR组术后引流量多于CABG组，但均无需二次开胸止血，考虑与术后早期应用双联抗血小板聚集药物(阿司匹林及氯吡格雷)有关；PCI组由于不涉及到麻醉及引流，未在这些方面进行比较；3种术式1年以内疗效相当，PCI及HCR在术后恢复时间、并发症均短于或少于CABG。但从远期效果来看，有研究证实PCI组和CABG 组患者术后死亡、心肌梗死和卒中的累积发病率相近，但是CABG组需要再次血运重建的患者比例较低，不良心脑血管事件的发生率显著低于PCI组[16]。对某些病变(如严重三支病变、左主干分叉病变及合并糖尿病患者)的治疗，CABG的远期效果仍优于PCI[11]。
本研究随访时间较短，仅进行术后1年的随访，对患者术后长时间恢复情况未进行追踪，无法评价手术远期效果，有待于进一步研究证实HCR的临床应用价值。
综上所述，经肋间MIDCAB为高龄、身体基础情况较差[17]，并且以前降支或对角支为主要病变的患者提供了更安全有效的治疗方案；对于冠状动脉多支病变的患者可以通过小切口手术与介入治疗同期或分期杂交的手术方法[18-20]降低手术风险。HCR临床效果与传统手术效果相当，并且具有风险小、恢复快等优点，值得临床推广。
[1] 周朝元,韩培立,张杰,等.冠脉杂交血运重建术对老年男性冠心病患者的疗效及相关因子水平的影响[J].中国老年学杂志,2015,35(8):2262-2264.
[2] 徐卓文,李伟章,陈新军,等.应用杂交技术治疗冠状动脉多支病变[J].医学信息,2015,28(1):234.
[3] 杨保军,张丽平,殷洪山,等.冠心病与糖代谢异常关系临床调查分析[J].河北医科大学学报,2017,38(7):819-821.
[4] 温盛燕.关于经皮冠状动脉介入术与冠状动脉搭桥术治疗冠心病患者的成本效益的临床研究进展[J].心血管病学进展,2017,38(6),655-659.
[5] 裴锋博,陈祖君,刘平,等.体外及非体外循环冠状动脉旁路移植术后急性肾损伤的研究[J].中华胸心血管外科杂志,2014,30(4):228-230,237.
[6] 李廷武.体外循环及非体外循环冠状动脉搭桥术术后早期对心肌和肾脏损伤对比观察[J].重庆医学,2014,43(14):1777-1779.
[7] 周嘉莉,郑晓铸,卢星,等.老年患者体外循环与非体外循环冠脉搭桥术对机体损伤的观察比较[J].中华全科医学,2015,13(3):495-497.
[8] 陈红卫,潘砚鹏,陈文宽,等.经左胸小切口非停跳冠状动脉搭桥术10例[J].中国实用医药,2014,9(24):122-123.
[9] 雷白.冠脉搭桥术研究进展[J/CD].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊，2016,16(7):48,50.
[10] 安景辉,石凤梧,马千里,等.非体外循环下冠状动脉旁路移植术并室壁瘤线样缝合13例治疗体会[J].河北医科大学学报,2017,38(4):415-418.
[11] 高彦娜,孙同文,张晓娟,等.冠心病药物、介入治疗和冠脉搭桥术的长期疗效对比分析[J].河南医学研究,2016,25(4):619-622.
[12] Bonaa KH,Mannsverk J,Wiseth R,et al.Drug-eluting or bare-metal stents for coronary artery disease[J].N Engl J Med,2016,375(13):1242-1252．
[13] Pan Y,Qiu Q,Zhang Y,et al.Clinical characteristics among CABG or PCI which to treat chronic kidney disease with unprotected left main coronary artery disease [J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2015,95(18):1391-1395．
[14] Kappetein AP,Serruys PW,Sabik JF,et al.Design and rationale for a randomised comparison of everolimus-eluting stents and coronary artery bypass graft surgery in selected patients with left main coronary artery disease:the EXCEL trial[J].Eurointervention,2016,12(7):861-872．
[15] 朱龙金,刘帅洲,张涛,等.微创左胸小切口冠脉搭桥术的临床研究[J].安徽医药,2017,21(1):106-109.
[16] 胡越成,张琦,丛洪良,等.严重冠脉3支病变不同治疗策略的预后分析[J].临床心血管病杂志,2015,31(6):609-613.
[17] Barsoum EA,Azab B,Shah N,et al.Long-term mortality in minimally invasive compared with sternotomy coronary artery bypass surgery in the geriatric population(75 years and older patients)[J].Eur J Cardiothorac Surg,2015,47(5):862-867．
[18] 凌云鹏,卢明喻,鲍黎明,等.分站式杂交手术治疗冠状动脉多支血管病变[J].中国循环杂志,2014,29(2):90-93.
[19] 杨明,肖连波,高志胜,等.左胸小切口不停跳冠状动脉旁路移植术的临床研究[J].河北医药,2015,37(7):1012-1013,1014.
[20] 安景辉,陈子英,石凤梧,等.一站式杂交技术与冠状动脉旁路移植术治疗冠心病多支病变的对比研究[J].中国现代医学杂志,2018,28(2):86-89.