甲状腺良性结节在临床上较为常见，由多种病因导致，其发病率较高，发病人群以中年女性为主，存在甲状腺癌变的风险，故临床需对甲状腺良性结节予以积极治疗[1-3]。手术是临床治疗甲状腺良性结节的主要手段，近年来随着内镜设备的不断更新换代，微创技术在临床上引起广泛关注，小切口手术被逐渐应用于甲状腺良性结节治疗中[4]。有研究显示，内镜辅助小切口手术治疗甲状腺病变，可切实抑制患者机体炎性反应，保护其免疫功能[5]。本研究旨在观察采用内镜联合低位小切口手术治疗甲状腺良性结节患者的临床效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2016年1月—2017年12月河北省保定第七医院普外科收治的甲状腺良性结节患者120例。纳入标准：①经影像学检查、临床症状观察、实验室检查、穿刺活检病理检查，确诊为甲状腺良性结节；②具备甲状腺手术指征，行甲状腺手术治疗；③对研究知情同意。排除标准：①合并糖尿病、高血压、冠心病；②术前存在精神障碍、认知障碍；③既往有颈部手术史；④既往有颈部放化疗史；⑤合并甲状腺癌；⑥合并凝血功能障碍；⑦合并严重感染。按随机数字表法分为对照组和观察组各60例。对照组男性17例，女性43例，年龄31～73岁，平均(50.65±15.37)岁；观察组男性19例，女性41例，年龄30～72岁，平均(50.04±15.41)岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理学委员会批准。
1.2 方法 对照组实施传统开放性甲状腺手术，行气管插管全身麻醉，患者采取仰卧体位，常规消毒、铺巾。于患者双乳头间连线中点作切口，向上分离，离断颈前肌群，提起悬韧带，游离夹闭上极和下极血管，将甲状腺结节提起、切除，留置引流管，关闭切口。观察组实施内镜联合低位小切口手术，行气管插管全身麻醉，患者采取仰卧体位，按开放性甲状腺手术消毒、铺巾。于患者颈前正中胸骨上窝或皮肤褶皱处作1.5～3.0 cm长的横切口，对颈阔肌下皮瓣进行分离，采用小拉钩对分离的皮瓣进行悬吊，形成手术空间，再于颈中线对颈前肌进行钝性分离，分离至甲状腺被膜，采用小拉钩将颈前肌牵拉至外侧，将内镜置入，在内镜下对甲状腺下极进行解离，用超声刀对甲状腺下静脉、中静脉进行离断，用抓钳将甲状腺腺体向上提起，采用囊内技术对甲状腺假被膜进行解离，再用超声刀紧贴着腺体对甲状腺下动脉各终末分支进行离断，避免损伤喉返神经及甲状旁腺，分离甲状腺上极和环甲肌，用超声刀对甲状腺上极侧面的假被膜进行解离，紧贴甲状腺上极对上极血管进行离断，再经切口缓慢牵拉出甲状腺腺体，对气管前面及侧面进行解离，对Berry韧带、甲状腺峡部进行离断，对病变侧腺叶组织予以切除，再用生理盐水对手术区域进行冲洗，留置引流管，关闭切口。
1.3 观察指标 ①手术情况，包括切口长度、手术时间、术中出血量；②免疫功能指标，包括CD3+、CD4+/CD8+；③术后并发症发生情况；④术后8，12，24，48 h时评估疼痛评分，评估工具为数字疼痛评估法，0～10分，患者感到越疼痛，其得分越高[6]；⑤血清炎症因子指标，包括C反应蛋白、白细胞介素6、降钙素原。
1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验、配对t检验和重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组手术情况比较 观察组切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 2组免疫功能指标比较 术前，2组CD3+、CD4+/CD8+差异均无统计学意义(P>0.05)；术后，2组CD3+、CD4+/CD8+明显低于术前，观察组CD3+、CD4+/CD8+高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表1 2组手术情况比较
Table 1Comparison of operations between two groups
组别切口长度(cm)手术时间(min)术中出血量(mL)对照组6.22±1.6064.53±17.6886.85±27.39观察组4.57±1.2465.87±16.9154.32±18.45t值6.3140.4247.630P值0.0000.6720.000
表2 2组免疫功能指标比较
Table 2Comparison of immune function indexes between two groups
组别CD3+(%)术前术后CD4+/CD8+术前术后对照组45.43±2.9139.12±2.57∗1.77±0.251.29±0.19∗观察组45.61±2.8641.84±2.65∗1.74±0.261.50±0.22∗t值0.3425.7070.6445.596P值0.7330.0000.5210.000
*P值<0.05与术前比较(配对t检验)
2.3 2组术后并发症比较 观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 2组术后并发症比较
Table 3Comparison of postoperative complication between two groups (n=60，例数，%)
组别切口感染声音嘶哑继发性出血总发生对照组4(6.67)4(6.67)2(3.33)10(16.67)观察组1(1.67)2(3.33)0(0.00)3(5.00)χ2值4.227P值0.040
2.4 2组术后疼痛评分比较 2组术后各时间点疼痛评分呈降低趋势，观察组疼痛评分低于对照组，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 2组术后疼痛评分比较
Table 4Comparison of postoperative pain scores between two groups 
分)
组别 疼痛评分术后8 h术后12 h术后24 h术后48 h对照组 4.25±0.793.70±0.733.16±0.682.67±0.64观察组 3.46±0.582.97±0.542.48±0.492.03±0.43组间 F值=6.244 P值=0.000时点间 F值=3.961 P值=0.000组间·时点间F值=3.814 P值=0.000
2.5 2组血清炎症因子指标比较 术后观察组C反应蛋白、白细胞介素6、降钙素原水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表5 2组血清炎症因子指标比较
Table 5Comparison of serum inflammatory factor indicators between two groups
组别C反应蛋白(mg/L)白细胞介素6(ng/L)降钙素原(μg/L)对照组8.59±2.8221.98±6.412.71±0.89观察组5.78±1.5915.05±4.791.83±0.62t值6.7236.7086.284P值0.0000.0000.000
3 讨 论
甲状腺结节属于临床常见疾病，具有较高的发病率，欧美国家成年人群的甲状腺结节发病率达到50%，我国甲状腺结节发病率为19%～67%，多为中年女性，多伴有甲状腺肿大、颈部不适，颈部可扪及肿块，严重时影响患者吞咽功能和发声功能[7-8]。甲状腺结节多为良性结节，甲状腺癌占比仅为5%～10%，甲状腺良性结节可单发，也可多发，多发结节的发病率高于单发结节，但单发结节发生癌变的概率更高，故临床上需对甲状腺良性结节予以充分重视，一旦患者发现有甲状腺良性结节病变，需对患者实施积极有效的治疗[9-10]。
手术是甲状腺良性结节的常用治疗手段，也是根治甲状腺结节的主要手段，传统的甲状腺手术为开放性手术，但开放性甲状腺手术的切口较大，术中操作会对患者机体造成创伤，术后并发症风险较高，易导致患者术后恢复延迟，增加治疗费用。随着人们生活水平的逐渐提高，甲状腺良性结节患者对手术治疗的要求不再局限于切除甲状腺结节，还对手术治疗的微创性、美容效果提出了要求[11]。
近年来，在甲状腺结节手术要求不断提高的情况下，为兼顾手术效果、微创性、美容效果，各种新的甲状腺结节手术方式应运而生，微创术式逐渐成为甲状腺结节治疗的主要选择。随着微创技术的发展，低位小切口手术被逐渐应用于甲状腺良性结节，该手术方式是在小切口甲状腺手术基础上改良得到的一种微创术式，改变了传统开放性手术切口大这一缺点，可有效减轻手术创伤，减少术中出血量，有利于保护其免疫功能，减少患者术后并发症，减轻术后切口疼痛感，且在鼻内镜直视下操作，其手术视野清晰，不受手术切口小的影响，可充分切除甲状腺结节，避免损伤血管，保护声带，有利于减少继发性出血和声音嘶哑的发生，起到加快术后恢复的作用，减轻患者经济负担；同时，低位小切口手术还弥补了常规小切口甲状腺手术的局限性，其手术切口更低，瘢痕小，可被衣物遮盖，能更好地满足甲状腺手术患者对手术的美容效果[12-14]。本研究结果显示，2组手术时间差异无统计学意义，观察组切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，术后并发症总发生率、术后疼痛评分均低于对照组。表明内镜联合低位小切口手术可在不延长手术时间的前提下，尽可能减轻患者手术创伤，减少术中出血量和术后并发症，有利于改善预后。
炎症因子是反映患者机体内炎性反应的主要指标，常见的炎症因子有C反应蛋白、白细胞介素6、降钙素原，在正常人体中的表达水平普遍较低，而一旦机体发生感染性疾病或受到创伤，C反应蛋白、白细胞介素6、降钙素原往往增高。由于手术属于侵入性操作，会对患者机体造成一定的创伤，加上手术切口为病原体入侵创造了条件，病原体易经手术切口进入患者机体，术后发生炎性反应，由于患者在术中受到手术创伤影响，其免疫功能也会出现减弱情况，易引发切口感染，对患者术后恢复十分不利[15-16]。本研究结果显示，观察组术后免疫功能指标均高于对照组，其术后血清炎症因子指标均低于对照组。说明内镜联合低位小切口手术可切实减轻手术操作对机体造成影响，有利于减轻其炎性反应，避免其免疫功能下降。
综上所述，内镜联合低位小切口手术治疗甲状腺良性结节，可缩短手术切口长度，有效减少术中出血量和术后并发症发生率，有利于保护患者免疫功能，抑制炎症因子。
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