颞下颌关节紊乱病(temporomandibular joint disorders，TMD)是涉及咀嚼肌和颞下颌关节(temporomandibular joint,TMJ)疼痛及功能障碍的总称。TMD是最常见的口面疼痛疾病，其主要症状为面部和耳前区域疼痛、颞下颌关节活动受限伴或不伴活动性杂音。美国的一项调查显示TMD影响高达15%的成年人和7%的青少年[1]。国内的流行病学调查显示60%的成年人受到TMD的困扰[2]。国际上已经对TMD的诊断分型达成共识并发布了指南，但是在治疗方面尚无共识或指南可供参考。目前，针对TMD以非手术治疗方法为主。体外冲击波是一种重要的物理疗法，包括放散式和聚焦式2种。2016年国际医学冲击波学会已经将口腔颌面疾病纳入其治疗适应证，其中包括牙周病及颌骨关节紊乱疾病[3]。国内外有少量关于冲击波治疗TMD的临床研究报道，表明冲击波疗法可以有效改善疼痛，减少患者经济负担[4-5]。但尚未见关于放散式冲击波与聚焦式冲击波治疗TMD的临床效果比较。笔者通过前瞻性随机临床对照试验研究探讨上述问题，旨在为2种冲击波治疗TMD提供临床研究依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取自2017年3月—2018年3月就诊于河北医科大学第二医院口腔科的TMDⅠ类患者60例，男性34例，女性26例，年龄18～60岁，采用区组随机法分为：对照组20例，男性9例，女性11例，平均年龄(45.00±9.28)岁，病程2.5～7.8周；放散状冲击波治疗组(放散组)20例，男性12例，女性8例，平均年龄(44.00±10.32)岁，病程2.2～8.0周；聚焦状冲击波治疗组(聚焦组)20例，男性7例，女性13例，平均年龄(45.00±7.48)岁，病程2.4～8.0周。3组性别、年龄、病程差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经河北医科大学第二医院伦理委员会批准；患者均签署知情同意书。
1.2 入选标准和排除标准 入选标准：①符合国际牙科研究会2014年发布的TMD分类及诊断标准中的Ⅰ类(Ⅰ类为疼痛性疾病，包括局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛、关节痛和TMD头痛)[6-7]；②初次发病；③单侧发病；④半年内没有接受其他治疗。排除标准：①有抑郁、焦虑、精神分裂等精神疾病；②有颞下颌关节外伤或手术史；③有自身免疫性骨关节系统疾病；④有其他不能配合治疗的疾病或因素。
1.3 治疗方法 对患者均进行健康宣教，嘱其避免偏侧咀嚼、食用硬食等不良习惯，保持头颈良姿位。
1.3.1 对照组 采用超短波治疗及颞下颌关节手法治疗。①超短波：使用汕头达佳DL-CⅡ型五官超短波治疗仪，将直径为8 cm的圆形电极对置于患者双侧颞下颌关节，皮肤与电极之间保留1 cm距离，输出电流50 mA，微热量，1次/d，每次10 min，治疗2周。②颞下颌关节手法治疗：患者仰卧位，康复治疗师一手戴无菌乳胶手套，将大拇指伸入口腔，并置于患侧后臼齿部位，其余四指固定于患侧下颌骨处，另一只手置于患者耳屏前颞颌关节部位，中指和食指感受下颌骨髁突活动；根据患者的疼痛程度及张口受限情况，进行关节周围肌肉按摩及颞下颌关节活动度训练；每次治疗时间为10 min，每周6次，共治疗2周。
1.3.2 放散组 采用放散状冲击波治疗及物理治疗。①放散状冲击波治疗：使用瑞士EMS公司DOLORCLAST放散状冲击波治疗机进行治疗，严格按照仪器说明书操作，在非麻醉状态下，定位患者的触压痛部位及咀嚼时的疼痛部位，在指定位置涂抹耦合剂，将探头贴于疼痛部位，冲击波频率为9～13 Hz，治疗探头15 mm，治疗压力1～2 bar，冲击剂量为每个部位1 000～1 200/次，低手持压力，共治疗4次，治疗间隔为7 d。②颞下颌关节手法治疗：同对照组。
1.3.3 聚焦组 采用聚焦状冲击波治疗及物理治疗。①聚焦状冲击波治疗：使用北京中科健安医用技术有限公司生产的KDE-2001A型聚焦状液电式冲击波治疗机进行治疗，治疗时调节反射体第2焦点至患者疼痛部位，以患者疼痛点中心，分别向横、纵方向冲击治疗，冲击电压7～8 kV，冲击频率60 次/min，冲击次数1 000～1 200次；共治疗4次，治疗间隔为7 d。②颞下颌关节手法治疗：同对照组。
1.4 疗效评估 3组均于治疗前、治疗结束时及治疗结束后3个月进行评估，由1名不了解研究内容的康复治疗师应用Fricton颞下颌关节紊乱指数(Fricton′s craniomandibular index，CMI)及视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评定所有TMD患者颞下颌关节功能和疼痛程度。在治疗过程中，记录3组不良反应发生情况。CMI评定TMD患者颞下颌关节功能，该量表评定内容包括下颌运动(mandibular movement，MM)16项、关节杂音(joint noise，JN)4项、关节触压诊(joint palpation，JP)6项、咀嚼肌及相关肌群压诊(muscle palpation，MP)28项，上述各项检查结果如为阳性计1分，阴性则计0分；颞下颌关节功能障碍指数(dysfunction index，DI)=(MM+JN+JP)/26；肌肉触压痛指数(palpation index，PI)=MP/28；CMI=(DI+PI)/2。用VAS描述每位TMD患者的疼痛程度，并记录10 cm长标尺游标位置对应的数值(左端“0”代表无痛，右端“10”代表剧烈疼痛)。
1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较分别采用F检验、SNK-q检验和重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 3组治疗前后DI、PI、CMI和VAS评分比较 放散组DI、CMI和VAS评分从治疗前至治疗后3个月有较大幅度降低，其组间、时点间及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；放散组PI从治疗前至治疗后3个月降低明显，其时点间差异有统计学意义(P<0.05)，而组间及组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 3组治疗前后DI、PI、CMI和VAS评分比较
Table 1Comprision of DI,PI,CMI and VAS score before and after treatment between two groups
组别 DI治疗前治疗结束时治疗后3个月PI治疗前治疗结束时治疗后3个月对照组 0.677±0.1440.556±0.1350.365±0.1420.074±0.0050.053±0.0090.043±0.009聚焦组 0.660±0.0560.410±0.0560.282±0.6310.085±0.0180.048±0.0180.028±0.017放散组 0.064±0.0540.364±0.0540.241±0.0540.097±0.1370.044±0.0070.027±0.007组间 F值=7.231 P值=0.020F值=0.061 P值=0.941时点间 F值=527.816 P值=0.000F值=27.806 P值=0.000组间·时点间F值=94.321 P值=0.000F值=1.324 P值=0.274组别 CMI治疗前治疗结束时治疗后3个月VAS(分)治疗前治疗结束时治疗后3个月对照组 0.375±0.0730.304±0.0720.204±0.0736.60±0.874.11±0.862.51±1.11聚焦组 0.379±0.0770.227±0.0310.135±0.0306.47±0.783.99±0.791.62±0.74放散组 0.375±0.0310.206±0.0300.155±0.0346.30±0.753.17±0.751.33±0.64组间 F值=6.494 P值=0.003F值=5.570 P值=0.006时点间 F值=83.809 P值=0.000F值=195.568 P值=0.000组间·时点间F值=15.853 P值=0.000F值=12.995 P值=0.000
2.2 不良反应 在治疗过程中，放散组出现不良反应2例(咽部疼痛1例，患侧耳鸣1例)，不良反应率为10.0%；对照组出现不良反应2例(咽痒1例，患侧牙痛1例)，不良反应率为10.0%；聚焦组出现不良反应3例(咽部疼痛1例，咽痒咳嗽1例，患侧牙痛1例)，不良反应率为15.0%。3组不良反应率差异无统计学意义(χ2=0.663，P=0.863)。
3 讨 论
TMD病因复杂，目前尚不明确，慢性疼痛是TMD患者寻求治疗的重要原因[8-9]，TMD不但影响患者健康和生活质量，也不同程度诱发抑郁或其他心理障碍[10-11]。在成年人群中，TMD的治疗需求很大，有国外学者研究发现治疗需求大约占总人口的15%[12]，国内的流行病学调查发现TMD大约影响了45%的成年人。目前TMD治疗方法也呈现多样化，一些研究表明TMD患者通过联合应用非侵入性治疗方法可取得满意的结果[13-15]，这些疗法包括行为疗法、非甾体类抗炎药、咬合器械治疗、手术治疗、物理治疗等。
体外冲击波疗法是一种安全、有效的非侵入性物理疗法，体外冲击波主要包括放散状和聚焦状2种。放散状冲击波是由气压推动射弹诱发的机械波，输出的波形稳定，能量不高但较均匀。聚焦状冲击波为液体内电火花放电通过球反射体聚焦后形成的高能量冲击波。冲击波治疗的机制是在细胞水平上的机械力学刺激，这种刺激可增加线粒体、粗面内质网、细胞核膜的通透性，同时抑制诱发疼痛信号的P物质。一项动物实验研究对6只矮种马一侧前肢的屈伸肌肉采用冲击波处理，6周后再次对这些肌肉予以冲击波处理，3 h后将马处死，取肌肉及腱性组织进行组织化学分析，并将对侧肢体作为对照比较冲击波的近期(3 h)疗效和远期(6周)疗效，结果提示冲击波治疗可引起胶原紊乱，作用于正常组织时可能引起组织损伤，而作用于慢性肌肉组织病变时可能触发再生修复过程[16]。另一项基础研究表明冲击波可使局部组织微血管扩张、血管壁通透性增强、血管生长因子表达增加，从而促进形成新的微血管，但不会引起小动脉数量增加[17]。
目前国内外有少量关于冲击波治疗TMD的研究报道。应用体外聚焦式冲击波治疗颞下颌骨折后TMD大鼠，治疗后发现大鼠的咀嚼功能改善明显[17]。尹长松等[4]应用放散式冲击波治疗TMDⅠ类肌疾病患者30例，治疗后患者的Fricton颞下颌关节紊乱指数和VAS评分均明显改善，优于常规理疗组。而根据文献检索，关于放散状冲击波与聚焦状冲击波治疗TMD效果比较的研究尚未见报道。
本研究中，3组治疗后以及随访CMI、DI、PI和VAS评分均优于治疗前。放散状冲击波在改善颞下颌关节功能方面优于另外2组，2种冲击波在改善颞下颌关节周围肌肉触压痛方面差异无统计学意义，但均优于超短波疗法。本研究在VAS评分方面，放散状冲击波能够早期改善疼痛，在随访过程中，2种冲击波减轻疼痛效果相当。表明体外冲击波疗法在缓解关节疼痛恢复关节功能方面均优于超短波治疗，并且放散状冲击波能够早期明显缓解疼痛。
本研究结果显示，在治疗的安全性评估中，体外冲击波疗法与超短波疗法相当，2种冲击波的安全性评估无显著性差异，不良反应较少，并且可控。放散状冲击波虽然冲击深度和能量不及聚焦状冲击波，但是作用面积较大，并且能量均匀扩散，Ⅰ类TMD患者主要是颞下颌关节周围肌肉病变为主，这可能是放散状冲击波早期缓解疼痛的主要原因。一项国外随机临床对照研究应用低能量冲击波治疗勃起功能障碍，研究人员发现放散状冲击波在缓解肌痉挛诱发的肌痛方面效果显著[18]。张隆浩等[19]的临床对照研究发现放散状冲击波能早期缓解局部肌肉及肌腱炎症病变引起的疼痛。聚焦状冲击波能量较高，且焦点容易变化，这可能是导致患者出现牙痛的原因；另外，放散状冲击波治疗时的高能和噪音可能是诱发患侧耳鸣的原因。总之，放散状冲击波与聚焦状冲击波在治疗Ⅰ类TMD方面均具有良好的安全性。
综上所述，体外冲击波治疗Ⅰ类TMD疗效确切，无创伤，安全，易操作。放散状冲击波与聚焦状冲击波在解除颞下颌关节周围肌肉痉挛、促进炎症修复、改善关节功能方面均优于超短波疗法，操作简单易行。2种冲击波疗法的临床疗效及安全性无显著性差异。本研究也存在一定的局限性，如没有进行前瞻性多中心大样本的随机临床对照研究，未涉及TMDⅡ类患者的疗效观察，未纳入伴有精神心理问题的患者。下一步将考虑纳入更多类型的患者，并进行多中心的随机临床对照研究，以便为体外冲击波治疗TMD提供更可靠的参考依据。
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