目前语音清晰度测试、头颅侧位X线检查和鼻咽纤维镜(nasopharyngeal fibroscope，NPF)检查[1-4]是腭裂术后腭咽闭合功能评价常用的检测方法，但这3种方法对腭裂术后腭咽闭合功能评价的检查结果相关性如何，3种检查结果是否具有一致性，目前相关研究较少。本研究旨在采用主观语音清晰度测试和客观头颅侧位X线检查、NPF检查对30例腭裂术后患者的腭咽闭合情况进行评价，并对检查结果进行一致性比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选自2005年1月—2013年7月在河北医科大学口腔医院口腔颌面外科进行复查的腭裂术后患者30例，男性16例，女性14例，年龄5～17岁，平均(8.3±2.6)岁。纳入标准：①Ⅰ期腭成形术的腭裂患者；②评价时间至少为术后3个月；③无智力障碍；④排除耳鼻喉等影响语音功能的疾病；⑤熟练掌握普通话且能自觉跟读；⑥未接受过语音治疗；⑦术前术后语音资料、X线资料、NPF资料均齐全。
1.2 研究方法
1.2.1 语音清晰度测试 在专业的录音室内，用Vs-99语音分析系统(北京阳宸电子技术公司)对患者进行语音录音，录音内容采用北京大学唇腭裂中心制定的汉语腭裂语音字表[5]。由3名受过训练的语音师构成审听组，3名审听者分别听取每位腭裂患者术前术后语音录音并记录，将其所得的结果与所用语音清晰度测试字表逐一核对，得出审听结果(正确字数/所有字数×100%)，3人审听结果分别用a、b、c记录。计算各患者语音清晰度，语音清晰度=(a+b+c)/3，测试结果达70%及以上者评定为语音恢复良好[6]即术后恢复良好。
1.2.2 头颅侧位X线检查 被检者取站位，眼耳平面与地面平行，用曲面体层X线机(SoredexCranex D，芬兰)分别于静止位和发/i/音时摄片,测量2种位置的咽腔深度，即AB、AC的距离。评价标准[3]：①AC<4 mm为腭咽闭合良好即术后恢复良好；②AC≥4 mm为腭咽闭合不全即术后恢复较差。见图1。
1.2.3 NPF检查 被检者取坐位，头部稍后仰并固定，1%地卡因喷涂行鼻腔表面麻醉，将鼻咽纤维镜(OLYMPUS ENF-T3，日本)镜头自下鼻道进入到腭咽口上方，调整镜头使其与腭咽闭合平面垂直，当一个视野内能清楚显示咽后壁、软腭、左右咽侧壁4个边界时固定镜头，观察并通过计算机录像记录软腭及咽侧壁在静止位及发/a/、/i/音位时的运动情况。测量静止时与发音时腭咽孔的面积，计算腭咽闭合不全率(rate of velopharyngeal incompetence,RVPI)[7]，RVPI=发音时测得面积/静止时测得面积×100%。评价标准[8]：RVPI≥10%为腭咽闭合不全即术后恢复较差。
图1 头影测量标志点
A.发音时软腭与咽后壁的接触点或后鼻嵴点与C点的延长线与咽后壁的交点；B.静止时软腭鼻腔面最明显突点;C.发音时软腭鼻腔面最明显突起点
Figure 1 Marker point of cephalometric measurement
1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量数据比较采用两独立样本的t检验；计数资料比较采用配对χ2检验；一致性采用Kappa检验(Kappa指数>0.74为高度一致，0.4～0.74为中度一致，<0.4为一致性较差)。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
将头颅侧位X线检查分别与语音清晰度测试和NPF检查进行配对χ2检验，结果头颅侧位X线检出的术后恢复良好率与语音清晰度测试的术后恢复良好率以及头颅侧位X线检出的术后恢复良好率与NPF检查的术后恢复良好率差异均无统计学意义(P>0.05);语音清晰度测试的术后恢复良好率与NPF检查的术后恢复良好率差异也无统计学意义(P>0.05);头颅侧位X线检查与语音清晰度测试、头颅侧位X线检查与NPF检查、语音清晰度测试与NPF检查均呈中度一致。见表1。
表1 语音清晰度测试、头颅侧位X线检查及NPF检查3种方法评价
Table 1Evaluation of speech assessment,cephalograms and NPF (例数)
语音清晰度测试头颅侧位X线语音恢复良好语音恢复较差NPF检查头颅侧位X线语音恢复良好语音恢复较差NPF检查语音清晰度测试语音恢复良好语音恢复较差术后恢复良好212术后恢复良好223术后恢复良好223术后恢复较差25术后恢复较差14术后恢复较差14合计 237合计 237合计 237χ2值 0.250χ2值 0.250χ2值 0.250P值 0.617P值 0.617P值 0.617Kappa值0.627Kappa值0.586Kappa值 0.586
3 讨 论
腭裂是口腔颌面部最常见的先天畸形，致病因素较多[9]，而治疗的唯一方法则是手术修复，其修复的目的不仅是恢复其解剖形态，更要求术后生理功能的改善，形成良好的腭咽闭合，为语音创造条件。回顾分析近40年的腭裂患者序列治疗后可发现，在腭裂序列治疗中腭咽闭合功能及语音的评价分析起了重大作用。国内外众多学者也一直致力于这方面的研究，力求为腭裂患者提供最好的治疗方法，使其无异于正常人。
3.1 腭裂术后腭咽闭合功能 何时对腭裂术后患者进行腭咽闭合功能的评价较为合适，目前针对这个问题的研究较少。相关研究表明腭裂术后1周时腭咽部的解剖结构虽然已经恢复，但因手术的创伤，软腭及咽壁的运动未能恢复，功能较之术前差。腭裂术后1个月时软腭及咽部肌肉开始适应新的环境，但依旧处于瘢痕期，并未完全恢复功能。腭裂术后1～2个月时伤口愈合[10]。腭裂术后3个月时，腭咽部的结构及功能均已恢复，可以进行语音评估[11]。故本研究筛选术后复查时间≥3个月的病例。
3.2 腭裂术后腭咽闭合功能评价方法 目前腭裂术后腭咽闭合功能评价方法分为主观评价和客观评价[12-24]：主观评价包括临床腭咽部的检查及语音的检查和判听；客观评价即仪器检查，主要包括计算机语音分析系统、头颅侧位X线检查、NPF检查、压力气流的测定、鼻音计等。
语音清晰度测试因其简单和实用，无创伤性，无医源性交叉感染，而且容易掌握，故在不同层面的医院已广泛应用。但该检测方法对检测者的要求较高，其金标准是训练有素的耳朵[11]，检查结果存在一定的主观性。
自上个世纪80年代Scheier报道了可以用X线检查腭部运动以来，这一检查方法便被广泛运用到语音病理学相关的临床检查和科学研究中[8]。头颅侧位X线检查可以更好地显示腭咽部的软组织，不但可以观察软腭的长度、厚度，还可以观察软腭功能点的位置及咽腔深度等，这样通过测量和计算便可以对腭咽闭合功能进行定量的研究。在对软腭的运动功能进行评价时，除了要拍摄静止位的影像外，还应拍摄发音时的影像，原则上可以选择任何元音和辅音，但临床上一般习惯于选择元音/i/。头颅侧位X线的缺点为只是从单一矢状面反映发音情况，仅能反映腭咽部的二维状态，且存在放射损害，年龄小者难以配合。
NPF已是诊断腭咽闭合功能最重要、最常用的工具之一。在进行NPF检查时常用RVPI评价患者的腭咽闭合功能，RVPI=发音时咽腔的收缩面积/静止时咽腔的面积，其代表的是比值，而非咽腔面积的具体数值，是为了避免NPF检查过程中受角度、咽腔深度等因素影响而提出来的。随着计算机的发展，NPF的应用更为广泛，通过NPF检查可以直接观察腭咽是否闭合完全，以及腭咽孔的大小、形状、四壁的肌肉运动等；另外，NPF可以同时进行录音和录像，这样可将其与语音分析相结合，更有利于指导临床治疗与分析。NPF不但可以作为检测方法，也可以用于指导术后语音训练。但是NPF检查对患者的年龄有一定的限制，年龄较小者很难配合，有一定的创伤性，且因受插入位置、角度、深度的影响，NPF只能用于定性研究[25]。
3.3 腭裂术后腭咽闭合功能评价方法的选择 如何较为全面、准确、客观评价腭裂术后腭咽闭合功能情况是唇腭裂序列治疗中的一个重要环节。本研究表明语音清晰度测试、头颅侧位X线检查和NPF检查在评估腭裂术后腭咽闭合功能时具有一致性，但在临床评价时是选择一种检查方法还是多种检查方法应根据患者的实际情况决定。语音师的主观判听是腭裂术后语音评价的“金标准”[26]，一般通过主观判听大都可以了解患者术后的腭咽闭合情况，给出准确的评价及相应的治疗方案。一般在评价腭咽闭合情况时主观判听可作为首选。但诸如边缘性腭咽闭合不全患者，单纯的主观判听可能就不能满足评价需要,此时可借助二维的头颅侧位X线检查，检查软腭在发音时的动度、咽腔深度等判断腭咽闭合情况。若需要进一步检查发音时咽腔各壁活动情况判断腭咽闭合类型，指导后期手术等则可考虑行NPF进一步检查。
综上所述，语音清晰度测试、头颅侧位X线检查和NPF检查在评估腭裂术后腭咽闭合功能时具有一致性，结合各类检查的优缺点，在临床评价腭咽闭合情况时可首选主观判听，必要时再追加客观检查。总之，应根据患者、医疗条件等实际情况选择相应的评价方法。
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