灌注指数与麻醉伤害趋势指数监测舒芬太尼对小儿腹腔镜手术伤害性刺激及麻醉效果的影响

机体受到伤害性刺激产生应激反应，而麻醉则是为了抑制这种应激反应，故麻醉既要快速起效减少应激反应，又要快速苏醒减少不良反应。由于小儿机体发育尚不完善，对麻醉和手术配合度低下，在全身麻醉状态下表达疼痛(伤害性刺激)较为困难[1]。因此，及时准确地检测应激反应并评估麻醉深度，对于小儿全身麻醉手术的顺利进行和术后恢复至关重要。据报道，临床监测小儿麻醉深度已从血压、心率、消化道体征等征象发展为脑电图监测。随着电子计算机在麻醉领域的广泛应用，新的麻醉深度监测指标如麻醉伤害趋势指数(narcotrend index，NTI)[2]、灌注指数(perfusion index，PI)[3]等逐渐用于临床。NTI通过对自发性脑电活动进行多参数处理监测麻醉深度，PI通过监测光电容积脉搏波的变化评估麻醉中的伤害性应激反应，二者相较于传统常用的脑电双频指数(bispectral index，BIS)监测，敏感性更高。本研究采用NTI、PI监测小儿腹腔镜手术麻醉深度，评估对小儿全身麻醉后伤害性刺激及麻醉效果的影响，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月—2018年1月我科收治的行腹腔镜手术的患儿140例，年龄3～7岁，平均(4.0±0.9)岁，体重12.5～28.1 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。所有患儿按照随机双盲原则，随机分为观察组和对照组各70例。2组性别、年龄、体重和ASA差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

本研究经医院伦理委员会批准；患儿家长均签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：①行全身麻醉腹腔镜手术；②麻醉时间≥30 min；③手术过程中未使用血管活性药物；④无既往麻醉手术史；⑤术前1周内无呼吸道感染疾病史；⑥术前1个月内未使用抗癫痫药物治疗。排除标准：①合并严重肝、肾及心脑血管疾病；②对麻醉药物过敏；③术中需在同侧上肢监测PI和血压者；④智力发育滞后；⑤合并神经系统疾病或周围血管性疾病者；⑥麻醉过程中严重血压下降或心率减慢，大于基础值30%以上，需采用药物处理者。

1.3 麻醉前准备所有患儿术前禁饮3～4 h，禁食6～8 h，术前30 min建立静脉通路，肌内注射阿托品(批号1609161，天津金耀氨基酸有限公司)0.02 mg/kg。进入手术室后，连接MP-50多功能监护仪(Philips)，监测无创平均动脉压、脉搏氧饱和度、心电图、呼气末二氧化碳浓度、无呼吸频率及收缩压(systolic blood pressure，SBP)。按照操作指南使用小儿专用电极，并与脑电双频指数VistaTM监护仪相连，检测BIS。观察组：将肌松监测模块与患者相连，采用4个成串刺激进行肌肉松弛检测，记录NTI。对照组：将Radical-7TM脉搏血氧仪(美国Masimo公司)与患儿另一侧手臂相连，采用黑色毛巾覆盖，记录PI。

1.4 麻醉面罩吸氧3 min后进行麻醉诱导。所有患儿静脉注射舒芬太尼(批号1160306，宜昌人福药业有限责任公司)0.2 μg/kg，15 s内注射完毕；然后缓慢注射丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(1%浓度，批号16112024，北京费森尤斯卡比医药有限公司)3.0 mg/kg，60 s内静脉注射完毕。患儿保留自主呼吸，待睫毛反射消失、下颌松弛后，依据患儿体重、年龄等置入合适的喉罩，控制氧流量为2 L/min。术中采用2%～3%的七氟醚维持麻醉，依据患儿是否异动，决定是否追加1 mg/kg的丙泊酚。手术完毕，停止使用七氟醚，拔掉喉罩，送至恢复室等待苏醒。

1.5 评价指标 ①基础指标及NTI、PI指标变化：记录2组患儿麻醉诱导前(T0)、喉罩置入时(T1)、切皮时(T2)、牵拉疝囊前(T3)、牵拉疝囊时(T4)、牵拉疝囊后1 min(T5)、牵拉疝囊后5 min(T6)和手术完毕(T7)时的BIS、SBP、心率(heart rate,HR)、NTI、PI值。②应激反应阳性比：应激反应阳性判断标准为与T3相比，T4时刻 HR升高≥10次/min，SBP升高≥15 mmHg，BIS升高≥20%，PI降低≥10%，NTI升高≥10%；分别统计2组应激反应阳性例数，计算应激反应阳性比。③麻醉恢复相关时间：记录2组麻醉诱导时间和麻醉后苏醒时间。④不良反应：记录2组手术期间不良反应。

1.6 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组BIS、SBP、HR和PI/NTI在不同时点变化观察组BIS、SBP和HR从T0～ T1有较大幅度下降，随后逐渐升高，到T6时向下波动，T7又升高，2组BIS、SBP和HR在时点间差异有统计学意义(P<0.05)，在组间以及组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组PI/NTI从T0～ T1有较大幅度下降，到T2 、T3、T4逐渐升高，T5、T6又下降，T7上升，而对照组从T0～ T2逐渐升高，T3～T7上下波动，2组在组间、时点间以及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组BIS、SBP、HR和PI/NTI在不同时点变化
Table 2Comparison of basic parameters between two groups of children

2.2 2组应激反应阳性比及麻醉相关时间比较 2组以HR、SBP、BIS判断应激反应阳性比差异无统计学意义(P>0.05)；2组以PI/NTI判断应激反应阳性比观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组麻醉诱导时间、麻醉后苏醒时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 不良反应观察组出现不良反应18例(躁动2例，恶心呕吐1例，术中体动2例，舌后坠5例，注射痛8例)，不良反应率为25.7%；对照组出现不良反应19例(躁动1例，恶心呕吐2例，术中体动1例，舌后坠6例，注射痛9例)，不良反应率为27.1%。2组不良反应率差异无统计学意义(χ2=0.037，P=0.848)。

3 讨论

随着麻醉药物和技术的快速发展，短效麻醉药或可控性强的吸入麻醉药成为小儿麻醉的发展趋势[4]。因患儿麻醉后表现为意识消失、痛觉抑制、神经抑制等，如何维持术中麻醉抑制作用和手术操作引起的应激因素平衡，确保患儿处在适宜的麻醉深度以降低术后不良反应，已成为麻醉学研究的前沿热点问题[5]。目前，研究者通过回顾性分析大量脑功能正常人脑电数据及综合运算获得PI、NTI、BIS、听觉诱发电位指数等成人麻醉深度监测指标，临床应用效果良好，但是否适用于小儿患者还存在争议[6]。本研究对比PI、NTI在小儿舒芬太尼全身麻醉中麻醉深度监测的效果。

对于小儿全身麻醉患者，适宜的麻醉深度有助于缩短术后恢复时间，降低麻醉过浅引起的不良反应，对于患儿术后恢复和减少医患纠纷具有重要意义。理想的麻醉深度监测方法应具备以下特征[7]：①无创，性能稳定，②使用方便，受环境影响少，③参数能够敏感地反映意识、记忆的缺失，并可实时监测。HR、SBP是临床小儿麻醉常用的指标[8]。本研究结果显示，患儿术中HR、SBP发生明显变化，同时术中操作时HR、SBP值也有一定的改变，但组间比较及组间应激反应阳性比差异均无统计学意义(P>0.05)。说明二者能够反映患儿麻醉后的意识等变化，但并不能区分个体麻醉深度的差异。BIS是对脑电图数据综合计算得出的综合指数，也是美国FDA批准的用于麻醉深度监测和镇静水平检测的重要指标，可反映患者镇静的程度，准确性高，应用更方便、直观，不受主观因素的影响[9]。本研究结果显示，2组术中BIS变化显著，但组间比较及组间应激反应阳性比差异均无统计学意义(P>0.05)。表明BIS能够反映患儿镇静的效果，但难以区分个体差异。

PI是监测部位的搏动性组织与非搏动性组织吸收的光量百分比。据Krishnamohan等[10]报道，小儿麻醉手术不同麻醉节段PI变化显著，且PI值与七氟烷吸入浓度相关，可用于临床麻醉深度判断。通常来说，术中伤害性刺激引起交感神经紧张性增加，交感缩血管神经张力升高，导致患儿外周小动脉收缩，血流量降低，PI值下降。NTI是采用Kugler多参数统计和微机处理麻醉前后脑电信号获得的量化指标，与BIS存在显著相关性，具有监测成本低、抗干扰能力强、数据波动小、处理迅速等优势。据Jiang等[11]报道，婴幼儿患者术中采用NTI监测麻醉深度能够减少丙泊酚的用量。Zhang等[12]研究显示，NTI数值与麻醉药丙泊酚效应室浓度相关性良好，对于麻醉深度调控监测效果良好。本研究结果显示，2组术中PI/NTI变化显著，在喉罩置入时、切皮时、牵拉疝囊引起应激反应时变化显著，牵拉疝囊后应激反应消失，PI/NTI恢复至麻醉后的水平，表明二者能够准确评估手术操作对患儿的影响，有助于术中伤害性刺激的评估；以PI/NTI判断应激反应阳性比，观察组显著高于对照组(P>0.05)，表明以NTI监测判断患儿应激反应敏感性更高，这是因为PI监测过程中，患儿体表温度变化、探头位置、光线、血管活性药物使用以及手术电刀干扰均会引起PI变化，故反映外周交感神经张力变化特异性偏低[13]，而NTI是一个综合性指标，通过综合脑电信号计算对患儿麻醉深度分级，不受外界影响，能够准确反映患儿的麻醉情况。本研究2组不良反应率差异无统计学意义，表明小儿全身麻醉手术术中PI/NTI监测不会引起额外的不良反应，安全性良好。

总之，PI及NTI均能较好地反映舒芬太尼在小儿全身麻醉期间的刺激性反应，但NTI更加敏感，对于麻醉医师判断麻醉深度以及麻醉药物使用具有指导价值。

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灌注指数与麻醉伤害趋势指数监测舒芬太尼对小儿腹腔镜手术伤害性刺激及麻醉效果的影响

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Effect of perfusion index and narcotrend index monitor on noxious stimulation and anesthesia in children after sufentanil general anesthesia

2 结果

3 讨论