由于多种因素的影响，结核病发病率存在抬头的趋势,我国结核病患者数量居高不下，耐药肺结核的出现及结核病治疗欠规范等诸多原因，使得颅内结核的发病率也有所升高，颅内结核诊断及治疗的延误是导致其病死率高的主要因素[1]，脑脊液结核菌检查诊断颅内结核的阳性率较低[2]。MRI、脑脊液常规和生化检查作为颅内结核检查的常用方法，已经广泛用于临床[3-4]，但临床工作中遇到脑脊液检查和MRI结果不平行的现象，究竟如何科学分析MRI和脑脊液检查，早期发现、早期诊断可疑颅内结核，对改善其预后至关重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2015年5月—2017年12月我院住院治疗的颅内结核患者。临床诊断标准：①有活动性肺结核、肺外结核证据，如结核菌培养、涂片、病理发现结核感染；②结核中毒症状+头痛或呕吐或抽搐等临床症状；③中枢神经系统感染：颅内压>180 mmH2O，脑脊液白细胞数>5×106/L，糖<2.25 mmol/L，氯化物<120 mol/L，蛋白>0.5 g/L；④磁共振平扫加增强扫描显示脑实质或脑膜有异常强化病灶或脑室扩张积水；⑤抗结核治疗随访6个月～2年，病情好转。以上满足3条标准即可诊断。排除标准：①脑脊液发现细菌、病毒、真菌、肿瘤、自身免疫性脑炎证据；②随访不足1个月或抗结核治疗无效。
1.2 MRI检查 磁共振扫描应用西门子AVANTO 1.5T磁共振仪，患者均进行头颅磁共振平扫加增强[3-4]。扫描序列：头颅平扫应用头颅线圈，进行常规T1WI序列、T2WI序列、FLAIR-T2WI序列。增强扫描：静脉注射钆喷酸葡胺注射液15～20 mL，采用梯度回波T1WI序列，行轴位、矢状位、冠状位增强扫描。图像评判标准：①单纯脑实质结核，病变存在于脑实质，磁共振平扫或强化可见脑实质异常信号影，脑膜无阳性表现；②单纯性脑膜结核，脑膜异常强化，伴有或不伴有脑积水，脑实质平扫及强化均未见异常信号影；③脑膜脑炎，既有脑实质病变，也存在脑膜病变；④MRI阴性，脑膜及脑实质平扫、增强均未见异常信号影。
脑实质病变磁共振平扫显示，病变为脑实质斑片状长T1、长T2、高FLAIR异常信号影，边缘欠清，部分病变内信号欠均匀，增强扫描病变呈多样性，表现为：①同心圆样大结节影或小环形影；②单发或多发小结节灶，大小不一，多分布于脑实质及脑表面；③粟粒样微小结节样强化灶，大小均匀，分布于皮髓交界区或脑表面，平扫可不伴有斑片状水肿信号影；④平扫显示单发或多发囊实性占位性病变伴大片状水肿信号影，增强扫描呈明显厚壁环形强化，中心长T1长T2无强化区；⑤斑片状强化信号影。
1.3 脑脊液检查 脑脊液病原学检查：脑脊液通过离心涂片抗酸染色或脑脊液玻片离心改良抗酸染色阳性；脑脊液结核菌培养阳性。
脑脊液常规及生化检查表现分为4种类型：①Ⅰ型，典型结核性脑膜炎，高颅压，脑脊液常规显示细胞数增多，早期以中性粒细胞增多显著，低糖，低氯，高蛋白[3]；②Ⅱ型，不典型脑脊液异常，表现为脑脊液指标单项或多项轻微异常，但不是结核性脑膜炎的特征性表现，需进一步结合临床其他检查确诊；③Ⅲ型，仅表现为颅压升高，而脑脊液各项指标未见明显异常；④Ⅳ型，脑脊液常规、生化及颅内压指标均未见异常。
1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；一致性与否采用Kappa检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 临床诊断结果 颅内结核患者71例，经过随访6个月抗结核治疗病情均好转，男性36例，女性35例，年龄12～62岁，平均(35.2±16.3)岁。继发性肺结核30例，合并亚急性血行播散性肺结核3例，粟粒性肺结核24例，单发或合并胸、腰椎结核9例，结核性胸膜炎5例，均经手术病理及实验室病原学检查确诊。通过临床、影像学检查及脑脊液实验室检查综合诊断为脑实质结核32例，结核性脑膜炎11例，脑实质结核合并结核性脑膜炎28例。
2.2 影像学结果 71例患者头颅MRI阳性60例(84.5%)，其中单纯脑实质异常 32例，脑实质和脑膜同时异常 28 例。阳性患者以多形态病变、多发病变共存为特点。磁共振平扫表现为斑片状长T1、长T2高FLAIR异常信号影52例，包括伴发结节影7例，囊实性占位伴大片状异常水肿信号影5例。合并脑室扩张20例，5例扩张脑室内可见絮状物沉积，仅脑室扩张4例。7例加作磁共振血管成像检查发现大血管不规则狭窄，边缘毛糙4例。磁共振增强扫描脑实质病变可呈多样性强化表现，环形强化5例，大结节同心圆样样强化10例，小结节样强化12例和粟粒样强化结节16例，斑片状强化影14例。合并存在无强化腔隙灶或软化灶27例。
2.3 脑脊液检查结果 71例患者中脑脊液检查结果异常54例(76.0%)。经脑脊液抗酸染色发现结核菌12例，脑脊液结核菌培养阳性31例，2种方法同时检出颅内结核4例；颅内高压27例，脑脊液常规细胞数升高49例，平均(64.22±24.00)×106/L；脑脊液蛋白升高35例，平均 (0.99±0.68)g/L，脑脊液糖降低39例，平均(2.95±2.37)mmol/L，氯化物降低42例，平均(117.90±7.36)mmol/L；腺苷脱氨酶升高39例，平均(4.89±3.05)U/L。结核性脑膜炎典型脑脊液表现32例，不典型改变18例，仅表现为颅压增高4例。
2.4 影像学结果与脑脊液检查结果比较 71患者中MRI和脑脊液检查均异常者43例，其中典型结核性脑膜炎脑脊液改变23例(Ⅰ型，颅压增高，脑脊液细胞数增高，低糖、低氯、高蛋白表现)，不典型脑脊液改变16例(Ⅱ型，单项或者多项升高但不是典型结脑脑脊液改变)，单纯颅内压增高4例。5例脑室内絮状物沉积患者脑脊液蛋白含量明显增高，高出正常2～3倍。MRI表现为单纯脑实质结核患者中，仅4例(12.5%)为典型结核性脑膜炎脑脊液改变，7例(21.9%)为不典型脑脊液改变，4例(12.5%)呈单纯颅压增高，17例(53.1%)脑脊液未见异常。结核性脑膜脑炎28例中，19例(67.8%)呈现为典型结核脑脊液改变，余9例(32.14%)呈不典型改变。见表1。
MRI与脑脊液检查检出阳性率差异无统计学意义(P>0.05),Kappa值=-0.232，提示2种方法对颅内结核诊断的一致性并不好，各具优势，见表2。
表1 脑脊液改变
Table 1Changes in cerebrospinal fluid (例数)
脑脊液表现脑实质结核结核性脑膜炎结核性脑膜脑炎合计Ⅰ491932Ⅱ72918Ⅲ4004Ⅳ170017合计32112871
表2 2种方法诊断颅内结核结果比较
Table 2Comparison of two methods in diagnosis of intracranial tuberculosis (例数)
脑脊液MRI阳性阴性合计阳性431154阴性17017合计601171χ2值1.285P值0.256 Kappa值0.232
3 讨 论
颅内结核确诊金标准为脑脊液结核菌涂片或结核菌培养阳性，确诊阳性率较低[5-6]。研究发现，颅内结核患者脑脊液离心涂片抗酸染色阳性率仅11.7%，FQ-PCR阳性率为48.3%，脑脊液玻片离心改良抗酸染色阳性率较高，也仅有61.7%[2，7]。故部分患者需要根据病史、体征结合MRI和脑脊液实验室检查等结合作出临床诊断。但部分患者病史、体征相同，而MRI和脑脊液表现并不平行，不是所有MRI阳性的患者脑脊液检查也呈阳性，有些患者表现典型结核性脑膜炎脑脊液改变而MRI阴性，究竟哪一种检查对该病诊断敏感性和特异性更高，如何科学分析各项检查结果，为临床诊断和治疗提供有效依据成为本研究的重点。
3.1 颅内结核感染途径 单发颅内结核较少见，多由颅外结核血行播散、附近组织器官结核蔓延、经脊膜侵犯而来。以往研究中提示以血行播散居多[8]。本研究患者中粟粒性肺结核24例，继发性肺结核30例，结核性胸膜炎5例，椎体结核9例。粟粒性肺结核播散引起颅内结核以多发病变居多，可累及脑实质、脑膜、脉络丛等多部位。椎体结核合并颅内结核患者，结核性脑膜炎表现为著，部分病变侵及颅底脑膜，导致血管炎。故临床结核患者出现神经系统症状时一定考虑到颅内结核的可能，需要进一步行MRI和脑脊液实验室检查。
3.2 各种检查在颅内结核诊断及治疗中的价值
3.2.1 MRI在颅内结核诊断中价值 MRI因其组织分辨率高的优势，对脑实质结核的诊断具有不可替代的作用[9-10]。本研究中平扫T1WI、T2WI及FLAIR序列发现颅内斑片状异常信号影52例，32例为脑实质病变引起局部水肿所致，另20例脑膜病变导致局部脑实质炎性反应。磁共振平扫可清晰显示脑室扩张积水范围及程度，部分病变在T1WI及FLAIR序列中可显示脑室内异常絮状物质沉积。平扫3D磁共振血管成像技术能直观反映病变对大血管的侵犯范围及程度，对患者预后评估起到提示作用。
增强磁共振扫描是颅内结核必不可少的检查方法,对比剂进入病灶，呈现出不同形态强化，与脑结核病理改变相关[4]。①粟粒性脑结核：病变经脑外结核血行播散而来，在脑实质毛细血管分布丰富的皮髓交界区和脑表面形成粟粒性结核结节[9]，平扫可无异常表现或者仅表现为散在多发小斑片影，增强扫描后清晰显示大小相对均匀的强化粟粒性小结节，如病变未侵犯脑膜，多不引起脑脊液改变，MRI与脑脊液阳性表现不平行现象多发生于此期，本研究脑实质粟粒性结节病变16例，8例平扫未见明显异常，增强扫描后显示多发粟粒样结节影，余8例患者平扫显示散在小斑片状异常信号影，增强扫描呈多发粟粒样结节影，且病变多于平扫，治疗6个月随访，全部病变减少好转，无或者轻微后遗症。②颅内结核瘤：影像表现为平扫斑片或结节状长T1、长T2、高FLAIR异常信号影，病变中心为等T1、T2略高信号的干酪坏死病灶或呈同心圆样强化结节，与脑脓肿中心液化坏死的长T1、长T2异常信号影相鉴别，成熟的结核瘤中心为干酪坏死组织，周边是由上皮细胞、纤维细胞和淋巴细胞等构成的包膜，活动期病灶周围水肿较明显[11-12]。③结核性脑脓肿病变：由结核瘤进展而来，病变可单发也可多发，单发病变与其他颅内感染病变及肿瘤病变不易鉴别，但此类病变水肿明显，多累及脑膜，可通过脑脊液检查及临床脑外结核证据佐证。④结核性脑炎病变：多由脑膜结核病变蔓延累及脑实质而来，好发于脑皮质，病变局部炎性反应，通透性增高，水肿，并脑回样增强，与腔隙性脑梗死病灶从发病部位和强化特点易鉴别。⑤梗死灶在脑实质结核病例诊断中并不具有特征性。MRI对脑实质结核的诊断意义在于发现病变，尤其磁共振平扫+增强扫描发现早期病变，早诊断早治疗，提高预后生存质量。
脑膜结核MRI检出率略低[13-14]，平扫不易直接发现脑膜病变，仅表现脑室扩张积水。当病变脑膜炎性反应明显引起邻近脑组织水肿时可显示局部脑实质长T1、长T2脑炎样异常信号影。本研究中18例平扫表现为脑实质及脑表面斑片状异常信号影增强扫描呈明显不均匀强化。结核性脑膜炎好发于颅底脑膜及大脑外侧裂池，增强磁共振扫描脑膜呈现均匀或者不均匀强化，与陈文胜等[8]的研究一致，血行播散而致的结核性脑膜炎可表现为脑表面及蛛网膜下腔粟粒样结节影。部分患者结核菌侵及脉络膜，可导致脉络膜上结核性肉芽肿形成，致使脉络膜结节样强化。由于MRI组织分辨率较高，当脑脊液内蛋白含量较高或形成脑脊液纤维素性沉积时，可于T1WI像显示扩张脑室内絮状物沉积，本研究中5例脑积水患者表现此征象。故磁共振平扫加强化对结核性脑膜炎的诊断有一定的阳性表现，但敏感性不及脑脊液实验室检查，且不具有特异性。MRI对于脑膜结核检查的意义在于观察脑膜病变范围及程度，当临床怀疑脑膜结核时需行磁共振增强扫描。
3.2.2 脑脊液实验室指标在颅内结核诊断中的价值 颅内感染患者脑脊液生化检查异常率非常高，当结核菌侵袭蛛网膜或脉络膜时，导致其通透性增加，同时颅内压升高，形成分泌性脑积水[14]。结核菌在脑脊液中繁殖需要消耗其中的葡萄糖和氯化物，导致糖和氯的降低，其降低程度可直接反映脑膜炎症程度。脑脊液中蛋白含量增加，加剧脑脊液循环通道粘连的风险，提示交通性脑积水发生风险大大增高[15]。
本研究结果显示，脑膜结核患者的脑脊液指标有极高的阳性表现，而脑脊液常规和生化检查对脑实质结核的敏感性较低，单纯脑实质结核中，脑脊液典型改变仅占12.5%，明显低于脑膜炎(81.8%)及脑膜脑炎(67.8%)典型脑脊液改变发生率。分析其原因在于脑实质结核病灶局限于脑实质内，未累及脑膜，结核菌未在脑脊液中繁殖，故未引起脑膜炎性反应。
脑脊液常规可根据细胞学分析结核性脑膜炎进展阶段，并可作为治疗效果评价的依据。脑脊液中细胞的构成随着病程不断改变，早期是以中性粒细胞为主的混合型细胞反应[16]。增生期脑脊液细胞既有相当比例的嗜中性粒细胞，也有一定比率的激活单核细胞、小淋巴细胞和转化型淋巴细胞、浆细胞。恢复期嗜中性粒细胞渐趋消失，单核吞噬细胞达到一定比例，细胞数明显下降，正常小淋巴细胞和单核细胞增多及比例正常化。慢性期多为抗结核药物应用不当，脑脊液细胞学出现不典型慢性迁延表现，嗜中性粒细胞、淋巴细胞、单核样细胞等混合细胞反应，3种细胞不升不降，呈鼎立之势。最常见病因为用药不规范或出现耐药。
综上所述，在颅内结核发生发展的过程中，MRI和脑脊液检查在诊断中各有优势，不同的病理生理变化特点和不同阶段可以引起相应的MRI表现和脑脊液生化及细胞学改变，MRI的优势在于对脑实质病变敏感，脑脊液检查的优势在于可直观反映脑膜结核的炎性病理生理变化。当临床遇到血行播散型肺结核、脊柱结核、继发性肺结核、肺外结核患者，合并长期发热、头痛、癫痫、意识不清等情况时应怀疑颅内结核，并行这2种检查以辅助诊断、分期、治疗及判断预后，科学应用将会成为临床诊疗的有力武器。
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