三明治教学法是一种新的教学方法，在基于小班授课的基础上，将学生分组讨论、组间交叉学习和学生集中汇报等教学环节穿插进行，保证教师与学生、学生与学生之间不断交流，促进探讨及沟通。此教学法注重调动与培养学生主动学习积极性及团队意识，实际运用中明显提高了学生的自我学习、善于思考、不断探索新知识的能力[1-3]。随着我国教学改革研究的不断深入,尤其是医学高等教育的不断提升，近年来三明治教学法逐渐被应用到医学教育中[4]。本研究将三明治教学法应用于临床见习带教中，通过问卷调查评价三明治教学法带教临床见习的效果，在提高个人表达、交流能力，促进基础知识的转化与运用，培养临床思维，提高理论联系实际及自主解决问题能力方面具有实际应用意义[5-7]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我校2009级临床医学本科1班和2班学生239人，教材均为人民卫生出版社出版的《内科学》第7版，由同一授课教师进行理论授课，冠心病心力衰竭的临床见习由不同教师负责。
1.2 方法 教学路线设计：①提出问题；②小组讨论；③交叉学习；④学生汇报；⑤教师小结；⑥小组讨论[1]。课后立即进行无记名问卷调查，评价三明治教学法带教见习的教学效果，并与学生曾接触到的传统见习方法(以床旁教学为主)进行比较。调查问卷内容主要涉及以下几个方面：①是否有助于激发学习兴趣及主动性；②是否有助于提高自学能力及获取信息的能力；③是否有助于提高语言表达及演讲能力；④是否有助于促进师生间及学生间交流；⑤是否有助于促进基础知识的综合运用和提高；⑥是否有助于培养解决临床问题的思维能力；⑦是否有助于培养理论联系实际和自主解决问题能力。评价效果以非常好、比较好、一般、不满意4个等级进行评价[8]。发放调查问卷共计239份，现场收回239份，收回率为100%。
1.3 统计学方法 应用PEMS 3.2统计软件分析数据。等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
三明治教学法在激发学习兴趣和主动性、提高自学和获取信息能力、提高语言表达和演讲能力、促进师生间和学生间交流、促进基础知识的综合运用和提高、培养解决临床问题的思维能力、培养理论联系实际和自主解决问题能力的满意度均高于传统教学法，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2种教学方法带教临床见习的满意度比较
Table 1Satisfaction comparison of two teaching methods in clinical probation (n=239，例数，%)
组别 激发学习兴趣和主动性非常好比较好一般不满意三明治教学法 148(61.92)91(38.08)0(0.00)0(0.00)传统教学法 0(0.00)65(27.20)167(69.87)7(2.93)Uc值 17.943P值 0.000
组别 提高自学和获取信息能力非常好比较好一般不满意三明治教学法186(77.82)45(18.83)8(3.35)0(0.00)传统教学法 1(0.42)45(18.83)155(64.85)38(15.90)Uc值 18.513P值 0.000组别 提高语言表达和演讲能力非常好比较好一般不满意三明治教学法167(69.87)65(27.20)7(2.93)0(0.00)传统教学法 0(0.00)15(6.28) 167(69.87)57(23.85)Uc值 19.086P值 0.000组别 促进师生间及同学间交流非常好比较好一般不满意三明治教学法136(56.90)103(43.10)0(0.00)0(0.00)传统教学法 0(0.00)58(24.27)143(59.83)38(15.90)Uc值 17.739P值 0.000组别 促进基础知识的综合运用和提高非常好比较好一般不满意三明治教学法194(81.17)45(18.83)0(0.00)0(0.00)传统教学法 11(4.60)47(19.67)143(59.83)38(15.90)Uc值 18.243P值 0.000组别 培养解决临床问题的思维能力非常好比较好一般不满意三明治教学法194(81.17)45(18.83)0(0.00)0(0.00)传统教学法 0(0.00)26(10.88)129(53.97)84(35.15)Uc值 19.476P值 0.000组别 培养理论联系实际和自主解决问题能力非常好比较好一般不满意三明治教学法175(73.22)57(23.85)7(2.93)0(0.00)传统教学法 0(0.00)43(17.99)143(59.83)53(22.18)Uc值 18.425P值 0.000
3 讨 论
三明治教学法实施过程要求以小班授课为基础，随着该教学方法的广泛应用，实施过程已成熟合理，具有规范的教学程序[1，3，9]。①准备教案，建议由资深教师指导或团队讨论完成，内容有生动简明且具有吸引力的开场白、授课内容的一般信息及学习任务，根据授课人数提出4～6个(ABCDEF)问题供学生进行分组讨论，问题内容应完整包含所有教学目标，授课教师首先分析每一个问题，然后提出具有实践意义的新问题(“金鱼缸”问题环节)供学生再次参与讨论，以了解前期授课内容的掌握情况，并进一步培养解决实际临床问题的能力。②将学生随机分为4～6组，以ABCDEF命名各组，组内成员再以123456命名。首先进行“问题组”讨论，即以A1～A6命名的同学为一组讨论A问题，以B1～B6命名的同学为一组讨论B问题，以此类推。③“讨论组”学习，即以A1、B1、C1、D1、E1、F1为一组，A2、B2、C1、D1、E1、F2为一组，以此类推交叉讨论，交叉讨论及汇报自己带来的问题，此过程中各组间教学内容一致，组内每位同学均要进行发言汇报，分享在“问题组”讨论的问题答案，同时学习其他组的讨论内容与知识点，并互换讨论新的意见。④学生以“问题组”集中，由每个“问题组”组内推荐1名同学进行汇报发言，依次向全班汇报各组讨论结果。⑤教师总结，要围绕每个讨论问题进行分析，保证每个知识点的学习效果反馈，保证讨论结果的客观性、准确性。⑥提出临床工作中实际需要解决的问题(“金鱼缸”问题环节)，全班同学自愿进入“金鱼缸”进行讨论，同时与未进入“金鱼缸”同学互动，以检查学生的学习效果及利用所学知识解决实际问题的能力。
根据问卷调查可以看出，学生对于三明治教学法带教临床见习表现出了极大的热情与肯定，尤其是在激发学习兴趣和主动性、促进师生间及同学间交流、促进基础知识综合运用和提高、培养解决临床问题的思维能力4个方面满意度为100%。本次无记名问卷调查揭露了传统医学教育的弊端。①师资队伍的构成。医学院校的教师大多来自于医学院校毕业生，尤其是专业课与临床课教师，多为临床医院及教学医院的一线临床医生，虽具有国家认可的教师资质，并有相应的教研室负责教师教学能力的培养及教学水平的评价以保证教学质量，但他们实际上很少或从未接受过系统的师范教育，可能导致教师素质与水平参差不齐。②我国医学教育的现状决定了很难广泛开展个性化教育，不利于人才的发现与培养。填鸭式的大班授课不仅缺乏针对性，不能很好地提高学生的主动学习兴趣，不能保证全部学生的学习效果，同时可能造成理论水平与实际临床工作的严重脱节，学生的高分低能以及对临床实际工作缺乏认同与准备不足，不仅是目前我国高等医学教育的尴尬，更是束缚医学生实际能力提高的枷锁，严重影响了我国医药卫生事业人才的培养效果及发展水平。三明治教学法以教师设计的典型案例进行学习，基于临床工作的同时又具有经验的积累与提炼的成果，充分做到了理论联系实际，使学生在学习的同时加强了自身对于临床思维培养与建立的强化训练，且临床实习及见习是学生从理论到实践进行转变与对接的重要过程，三明治教学法能过做到“身临其境”般的情景教学。而且，“金鱼缸”的讨论过程一般要求问题设置时尽量采用开放式构架不良的问题，往往也是临床实际的棘手问题，甚至不是短时间临床工作中低年资医生能够解决的问题，讨论过程中不同观点、不同立场、不同能力学生的思维碰撞过程，不仅可提高每一位学生的思维能力，更注重实际应用效果的考量，效果明显优于传统教学的简单说教。③作为医学生尤其是在我国目前的医疗环境下生长的医学生，其沟通能力显得尤为重要，三明治教学法在此方面不仅较传统教学法具有明显优势，相对目前较为流行的以问题为导向的教学方法及以案例为导向的教学方法同样具有不能比拟的巨大优势。三明治教学法实施过程中，学生在整个教学活动期间既是学生又是教师，双重身份使其在组间讨论时较以问题为导向的教学方法及以案例为导向的教学方法更为活跃，同时要求每个人能迅速整理信息、系统归纳，小组汇报时以教师的身份向全体学生及带教老师进行汇报，可提高演讲及表述能力[10-13]。
另外，无论是三明治教学法还是以问题为导向的教学方法或以案例为导向的教学方法教学法均要求以小班授课的形式进行，同时要求学生具有一定的自主学习能力。但目前我国高等医学教育发展水平与规模尚不能满足人民群众日益增长的医疗卫生需要，师资比例严重不足是大部分高校面临的问题，且因医学人才培养周期较长、医学教育资源不足等现实问题，短时间内全面开展各种小班授课尚无法实现。将三明治教学法应用于理论授课后的临床见习就很好地回避了这一不足，理论授课不仅可以作为课前的自学准备[14-15]，同时对于理论授课的效果也是全方位、立体的评价，直接评价学生学习后使用的效果与能力，远远高于试卷考核的评价功能。
本研究结果显示，将三明治教学法应用于临床见习带教中具有传统带教法不能比拟的优势，能够有效提高学生自主学习的能力与热情，有助于临床思维能力的培养与建立，提高独立思考、分析问题、解决实际问题的能力，改善人际沟通与组织协调能力，为今后独立、安全、高质量完成临床工作，养成终生学习的习惯奠定了坚实基础，亦对学生顺利完成医学生到医生的角色转变具有重要意义[16-17]。
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