急性非结石性胆囊炎内镜解除梗阻后炎症因子变化分析

急性非结石性胆囊炎(acute acalculous cholecystitis，AAC)是指辅助检查未发现胆囊内结石,而胆囊有明显炎症表现的病变,是不同于结石性胆囊炎的一种独立疾病[1-2]。AAC具有起病急、进展快的特点，容易误诊及延误治疗。AAC发病机制尚未完全明确，但多认为炎症介质及缺血再灌注损伤起到了重要作用[3]。胆管结石导致的胆管梗阻诱发AAC者越来越多。因为胆总管结石的存在常常导致胆汁排泄不畅、胆囊缺血，继发细菌感染、炎症因子和缩胆囊素(cell counting kit,CCK)生成异常[4]，从而引起胆道感染和胆囊炎[5]。本研究旨在观察胆管结石导致胆管梗阻、诱发AAC后肝功能及炎症因子白细胞介素8(interleukin 8,IL-8)、CCK的变化情况，并探讨其相关性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年10月—2015年10月我院消化内科收治的胆总管结石致AAC患者56例作为治疗组，男性26 例，女性30例，年龄31～69岁，平均(58.1±4.2)岁，患者入院时均有梗阻性黄疸及急性胆囊炎的症状，上腹痛、发热、黄疸症状出现均不超过1周，经B型超声、CT或磁共振胰胆管造影证实存在胆管结石而无胆囊结石。排除标准：①胆管癌及壶腹肿瘤、先天胆管畸形；②病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝纤维化、肝硬化、自身免疫性肝病、自身免疫性胰腺炎；③存在逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancretography,ERCP)及十二指肠乳头切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)禁忌证者。另选取同期健康志愿者55例作为对照组，男性24例，女性31例，年龄30～69 岁，平均(56.8±3.7)岁，B超排除胆管异常。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院医学伦理委员会批准通过；患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 2组均行上腹部超声检查，观察胆囊壁厚度及胆总管宽度。空腹采血测定丙氨酸转氨酶(alanine transaminase,ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate transaminase,AST)、总胆红素(total bilirubin,TBil)、结合胆红素(direct bilirubin,DBil)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、γ-谷氨酰转移酶(glutamyltransferase,GGT)、IL-8、CCK。治疗组作好术前准备后于入院2 d依照常规方法行ERCP+EST+胆管结石取石术。术后造影未见胆管结石残留。治疗组分别于术后3 d和7 d清晨空腹复查上述指标。

肝功能测定应用美国贝克曼5800全自动生化仪；IL-8放射免疫分析试剂盒为北京普尔伟业生物科技有限公司生产；CCK酶联免疫试剂盒为美国 BioVision公司生产；腹部超声应用飞利浦-IU22；ERCP+EST+胆管结石取石术使用器械为OLYMPUS厂家生产。

1.3 统计学方法应用SPSS 13.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较分别采用两独立样本的t检验、F检验和SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组术前胆总管直径、胆囊壁厚度均明显大于对照组，TBil、DBil、AST、ALT、ALP、GGT、IL-8、CCK水平均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组均经ERCP+EST+胆管结石取石术治疗。术后3 d，TBil、DBil、AST、ALT、ALP、GGT、IL-8、CCK水平均明显低于术前(P<0.05)，胆总管直径、胆囊壁厚度与术前差异均无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，胆总管直径、胆囊壁厚度、TBil、DBil、AST、ALT、ALP、GGT、IL-8、CCK水平均明显小于或低于术前和术后3 d，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，2。

3 讨论

AAC与急性结石性胆囊炎在临床症状上有许多相似之处，但AAC多发生于体质较差的患者，起病急、病程短、病情更危重[6]，近年来其发病率逐渐增高，尤其老年人发病率高[7]。多认为其发病机制与创伤、大手术、胆汁淤积、排空障碍、炎症介质、缺血等有关。其中胆管梗阻引起的胆汁排泄不畅、胆汁淤积和炎症介质、胆囊血供差以及继发细菌感染可能是其发病的直接原因[1]。

胆道梗阻多因胆管结石引起，随着近些年饮食结构改变，发病率逐渐增高，病情重，可表现为急腹症，大多继发胆道感染，甚至导致全身性炎症反应[8-10]。在胆总管结石患者中因结石胆总管存在阻塞，导致胆汁引流不畅，胆囊血液循环不畅，胆囊壁水肿，抗菌能力降低，可引起非结石性胆囊炎。另外，可引起胆肠循环异常，肠道细菌异位，继发胆系感染。因此，在非结石性胆囊炎患者中胆汁细菌检出率较结石性胆囊炎更高[11]。这也验证了胆汁引流不畅导致细菌繁殖和感染。本研究治疗组因胆管结石、胆汁引流不畅，继发胆系感染，患者均有发热、上腹痛，黄疸、肝功异常，胆囊壁增厚及胆总管增宽等急性胆囊炎症状，胆囊壁厚度及胆总管宽度、肝功能各项指标均明显大于或高于对照组；治疗组经ERCP+EST+胆管结石取石术后7 d，胆总管直径和胆囊壁厚度明显改善，肝功能指标ALT、AST、TBil、DBil基本恢复正常，患者症状明显好转。说明胆管通畅后，胆汁引流通畅，胆囊炎症逐渐减轻，肝功能受损原因解除，肝功能逐渐恢复正常。

正常人胆囊有规律性的排空运动，其主要受神经内分泌递质的调节。其中CCK可以促进胆囊的排空和收缩[12]。CCK是一类肽类激素，通过与其受体结合，在胆囊排空、奥迪括约肌的运动及胆汁分泌的过程中发挥重要作用，当胆囊发生炎症时，CCK异常可引起胆囊收缩异常。研究表明，胆囊收缩功能与CCK的作用敏感性呈正相关，即胆囊收缩功能越差，CCK作用敏感性越差。多数研究报道胆囊炎症时CCK升高[13-14]。本研究结果与其一致。IL-8 又称嗜中性粒细胞因子，是炎症疾病的重要介质。可以引起中性粒细胞凋亡减少或延迟,导致炎症反应和组织损伤，并可导致机体释放溶酶体酶及超氧过氧化酶，引起机体发生一系列炎症反应。研究显示，IL-8与多种炎症疾病的发生和预后有密切关系,胆囊炎患者IL-8增高，胆囊切除炎症消失后IL-8降低[15-18]。动物实验发现，在AAC家兔中机体的三大代谢受到影响，进而累及免疫系统异常，炎症因子异常[19]。在AAC的发病中，胆管结石引起胆道梗阻、胆汁排泄不畅，含有内毒素的胆汁不能正常排入肠道，而进入血液系统引起内毒素血症，内毒素可以减弱CCK引起的胆囊收缩。内毒素升高、胆总管梗阻等应急因素可刺激巨噬细胞产生大量炎症细胞因子，IL-8生成增多，使机体代谢紊乱，促进炎症反应发生，导致肝功能异常。血中IL-8等炎症介质水平可以间接反映机体的感染程度及应激状态[20]。有研究报道，胆道梗阻合并胆囊炎的患者血清抗炎因子水平明显高于单纯胆道梗阻而无胆囊炎患者及健康对照人群[21]。

本研究结果显示，胆总管结石导致胆道梗阻，继发急性胆囊炎，血IL-8、CCK含量明显高于对照组，随着胆管结石取出胆道梗阻解除，术后3 d、7 d治疗组IL-8 、CCK水平均较治疗前明显降低，差异有统计学意义。表明IL-8、CCK参与胆道梗阻所致AAC过程，其可作为重要的观察因子。AAC的发病机制复杂，炎症因子种类繁多，尚需要进一步研究探讨AAC的发病机制，以便为AAC治疗提供更好的理论依据。

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急性非结石性胆囊炎内镜解除梗阻后炎症因子变化分析

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论