剖宫产术后瘢痕子宫妊娠至足月选择阴道试产成功孕妇与再次剖宫产孕妇临床资料分析

瘢痕子宫再次妊娠可能发生瘢痕妊娠、胎盘植入、前置胎盘、胎盘粘连、不完全子宫破裂及子宫破裂等并发症，其发生率受2次妊娠间隔时间、术后恢复情况、前次手术情况及盆腔情况等因素的影响[1] 。近年来，由于剖宫产术和麻醉术的提高以及一些社会因素影响，我国剖宫产率逐年增加，加之二胎政策的放开，瘢痕子宫发生率和瘢痕子宫再次妊娠率也显著增加[2-3]。因此，正确处理剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠至足月的分娩方式，对孕妇、家庭及社会均有重要意义。本研究通过分析剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠至足月孕妇分娩方式的选择及妊娠结局，评估影响阴道分娩成功的因素及可行性对应措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年12月1日—2017年12月31日河北省石家庄市第一医院及河北省任丘市妇幼保健院产科的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠至足月待产的孕产妇。纳入标准：前次分娩方式为子宫下段剖宫产再次妊娠至足月者，孕妇骨盆测量正常，胎儿体重<4 000 g，临产前彩色超声提示子宫下段原瘢痕处连续性良好，瘢痕处无压痛。排除标准：晚孕期超声示子宫下段全层厚度<3 mm，子宫下段连续性中断或者存在子宫下段切口愈合不良征象，既往有子宫破裂史，胎盘附着处与子宫下段瘢痕界限不清，距离上次剖宫产时间<18个月，首次剖宫产为古典式剖宫产，上次手术原因为非剖宫产导致的瘢痕子宫，存在严重内外科合并症或者产科并发症(如胎盘早剥、胎盘植入、前置胎盘、多胎妊娠、胎位异常、骨盆狭窄、重度肝内胆汁淤积、重度子痫前期等)。结果共纳入剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠至足月的孕产妇300例。其中有阴道试产意愿(包括1例子宫下段厚度2.5 mm，入院时宫口开全，因胎儿窘迫具备行产钳助产条件)者161例列为剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean，TOLAC)组；放弃阴道试产、择期剖宫产139例列为选择性再次剖宫产(elective repeat caesarean section，ERCS)组。

1.2 研究方法收集并详细记录孕妇的临床资料，包括年龄、孕周、首次剖宫产距本次分娩的间隔时间、B型超声显示的子宫下段瘢痕厚度、宫颈评分(采用Bishop评分法[4])、本次妊娠TOLAC组相关知识培训情况、新生儿出生体重、生后Apgar评分、产后出血量及产后出血发生率等。详细记录不良事件的发生情况，如子宫破裂、新生儿窒息(1 min或5 min Apgar评分≤7分，伴生后脐动脉血pH<7.2)[5]、子宫切除等。比较TOLAC试产成功组与失败组孕妇的临床资料，分析TOLAC阴道试产成功的影响因素。比较TOLAC组与ERCS组孕妇一般情况、新生儿结局及产后出血情况等。

1.3 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2 检验；影响因素确定采用非条件Logistic回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TOLAC试产成功组与失败组临床资料比较 TOLAC组161例产妇中有3例因畏惧阴道分娩改变主意选择剖宫产，158例在严密胎心监测下试产，试产成功146例(90.7%)，试产失败15例(9.3%)。TOLAC试产成功组与失败组年龄、产次、子宫瘢痕厚度、宫颈评分、新生儿体重、新生儿窒息率差异均无统计学意义(P>0.05)；TOLAC试产成功组距离前次分娩间隔时间短于失败组，产后出血量和羊水胎粪污染率均低于失败组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 TOLAC组与ERCS组临床资料比较 TOLAC组孕妇年龄和产次均小于ERCS组，孕周和子宫瘢痕厚度均大于ERCS组，距离上次分娩间隔时间短于ERCS组，产后出血量少于ERCS组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组新生体重差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 TOLAC阴道试产失败影响因素的Logistic回归分析以阴道试产为应变量(成功=0，失败=1)，以距上次分娩间隔(1年=1，2年=2，3年=3，≥4年=4)和羊水胎粪污染(无=0，有=1)为自变量进行非条件Logistic回归分析，结果显示距上次分娩间隔和羊水胎粪污染是剖宫产术后瘢痕子宫阴道试产失败的影响因素，即距上次分娩时间间隔越长、羊水胎粪率越高，剖宫产术后瘢痕子宫阴道试产失败率越高，见表3。

3 讨论

3.1 TOLAC的可行性和意义剖宫产手术是产科应对难产的方式之一，瘢痕子宫再次剖宫产的手术指征除瘢痕子宫外主要是胎儿窘迫、胎位异常、社会因素等，这与孕妇担心阴道分娩过程中子瘢痕子宫瘢痕处破裂危及生命密切相关[6]。近年来,随着我国产科医疗技术和操作水平的不断提高，医疗观念的改变，以及医患关系紧张等多种因素的影响,相对于其他国家来说,我国剖宫产率一直处于较高的水平[7-8]。近年来，剖宫产术后经阴道分娩的人数逐渐增加，2016年8月中国妇产科专家对剖宫产术后阴道分娩提出了专家共识[9]。

本研究选取无产科严重并发症的剖宫产术后瘢痕子宫妊娠至足月孕妇，TOLAC组成功经阴道分娩率为90.7%(146/161)。有文献报道TOLAC孕妇经阴道试产的成功率差异比较大(60%～97.9%)[10-11]。本研究引产成功率较高，可能与为保障TOLAC阴道分娩的安全性、TOLAC纳入标准比较严格、系统全面的产前评估、孕期TOLAC有关知识教育、相对严格孕期体重管理、规范的产程管理有关。超声评估剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的孕期子宫下段厚度已被广泛应用，在超声下完整且有一定厚度的瘢痕图像是经阴道试产相对安全的因素，但是至今仍然未确定与瘢痕厚度相关的预测孕期及分娩时子宫破裂的定量风险评估。基于石家庄市第一医院的前期数据及超声常规，本研究将TOLAC子宫下段厚度的临界值暂定为3 mm，同时关注子宫下段瘢痕处的完整性。剖宫产术后瘢痕子宫妊娠至足月孕妇孕期给予严格的超声及产前评估是目前安全有效开展TOLAC的前提和保障，包括在超声下评估子宫下段厚度、连续性，胎盘附着部位是否在子宫下段，胎盘与瘢痕位置的关系及其与子宫壁界限，是否存在子宫下段瘢痕连续性中断或子宫切口瘢痕愈合不良征象。产前检查时要详细了解孕妇既往子宫手术病史及妊娠距上次剖宫产时间等，这对于孕妇选择分娩方式是至关重要的。

本研究TOLAC组产后出血量少于ERCS组，距前次分娩间隔时间短于ERCS组，年龄小于ERCS组。提示年轻的孕妇更倾向于选择 TOLAC，与国外学者的前期研究结果一致[12]。分娩方式的选择应由医生和孕妇共同协商后确定，在安全的情况下应该尊重孕妇的意愿。这也是已报道的很多TOLAC研究根据实际分娩方式所实施的原因(而不是预期分娩方式)。TOLAC在很大程度上避免了剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠至足月孕妇的二次剖宫产，同时也减少了手术创伤，以及手术所带来的失血量及医疗费用增加，在某种程度上降低了二次甚至多次剖宫产孕妇此次分娩后再次妊娠时发生胎盘植入、凶险性前置胎盘、瘢痕妊娠等严重并发症的可能性。

3.2 提高TOLAC的安全性方案剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠至足月经阴道试产的最大风险就是子宫破裂。试产过程中一旦发生子宫完全破裂，对母亲和胎儿则是致命的打击。故本研究分别从孕期的产前检查、产前和产时监测以及紧急剖宫产预案等方面进行规范管理，具体方案如下：①通过系统病史采集结合超声子宫下段瘢痕厚度和完整性的评估，规范TOLAC 的纳入标准，自妊娠早期对孕妇进行TOLAC相关知识宣教，孕期严格管理体重和运动；②建立分娩时TOLAC的临床路径，出现子宫收缩即入院观察、产时全程给予胎心及子宫收缩的电子监护、TOLAC胎心监护出现Ⅱ类图形时由上级医师审核、助产士严密监测并记录TOLAC产时产程变化和孕妇的不适主诉等制度；③TOLAC 试产时出现胎心异常或者怀疑发生先兆子宫破裂时急诊剖宫产的紧急预案(包括产房产程中紧急剖宫产)、紧急剖宫产的麻醉方案等。子宫破裂紧急剖宫产拟定从决定剖宫产到胎儿娩出时间(dision-to-delivery interval,DDI)在5 min之内。新生儿的预后很大程度上取决于子宫破裂后胎盘自宫壁剥离的程度。一般情况下，随着子宫破裂发生时间的延长胎盘剥离程度会加重，但在子宫破裂发生后随即出现严重的胎盘剥离，在有效控制DDI的情况下仍然有8.7%新生儿出现“缺血缺氧性脑病”[13]。本研究161例有阴道试产意愿的孕妇在试产过程中，4例出现了先兆子宫破裂和不全子宫破裂的可疑征象，如耻骨联合上压痛、孕妇有持续性下腹痛的主诉、血性羊水及胎心减速等。在严密监测母亲生命体征和胎心率的同时，及时启动了快速剖宫产的预案，从中发现从异常征象发生到胎儿娩出的过程中孕妇生命体征稳定，同时胎心监护未见进一步恶化，最终均按产程中急诊剖宫产手术预案麻醉给予蛛网膜下腔阻滞麻醉，DDI 为30～60 min，术后证实其中2例为子宫不全破裂，1例为先兆子宫破裂，血性羊水者1例为胎盘早剥。这4例母婴结局均良好，未发生新生儿死亡、新生儿窒息及孕产妇子宫切除等严重并发症。在TOLAC产程中如果出现异常征象，需要启动快速剖宫产预案，但临床工作中时常出现上述怀疑先兆子宫破裂的部分征象，若在严密监测孕妇生命体征及胎儿宫内情况均较稳定时，需在保障母婴安全的前提下，在兼顾DDI同时酌情考虑行急诊手术的安全性和不良反应，如术前准备、麻醉方式及手术方式等。在临床工作中若怀疑子宫破裂时，有相当一部分病例并不是典型的子宫破裂。本研究中有4例最终诊断为先兆子宫破裂、不全子宫破裂和胎盘早剥，虽然DDI超过了研究中预设的时间范围，但在个体化评估后本着母婴安全的原则，采取了产程中急诊剖宫产手术的路径(包括在急诊手术室行蛛网膜下腔阻滞麻醉，术前充分术野，阴道、会阴消毒和手术入路等)，最终孕妇及新生儿均未发生严重近期和远期并发症。在剖宫产术后瘢痕子宫孕足月阴道试产的管理中，为保障母婴安全医护人员需要时刻关注孕妇不适主诉、生命体征及子宫收缩情况，严密监测胎心，观察羊水、尿液性状，及时发现异常情况并积极处理。

3.3 提高TOLAC成功率本研究TOLAC组孕妇阴道试产成功率为90.7%，未见严重母婴并发症，进一步证实在严格质量控制下TOLAC是安全可行且有效的分娩方式。对于剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠至足月选择阴道试产的孕妇，临床上鼓励自然临产，但是有医学引产指征如宫颈不成熟者，促进宫颈成熟后 TOLAC可有效提高阴道分娩成功率[14]。

分析TOLAC孕妇试产失败原因为孕妇难忍疼痛拒绝继续试产、产程异常、胎儿窘迫及先兆子宫破裂。现行的新产程标准及处理的专家共识[14]较前有较大变动，提倡在母婴安全的前提下鼓励孕妇充分阴道试产。

综上所述，无严重并发症或其他剖宫产指征的瘢痕子宫孕妇，产前系统评估，排除阴道分娩禁忌之后，在密切孕期及产程管理下经阴道分娩是安全可行的。

[1] 李艳莉.对比疤痕子宫再次妊娠二次剖宫产与非疤痕子宫剖宫产的安全性[J].中国农村卫生，2015,7(18):71.

[2] 胡如艳，陈嘉，王艳菊，等.不同分娩方式对瘢痕子宫再次妊娠产妇及新生儿影响的Meta分析[J].现代预防医学，2017，44(6):1023-1027.

[3] 金燕.疤痕子宫再次妊娠二次剖宫产与非疤痕子宫剖宫产的比较研究[J].中国继续医学教育，2015,7(27):148-149.

[4] 中华医学会妇产科学分会产科学组，赵三存，董悦.妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南(草案)[J].中华妇产科杂志,2008,43(1):75-76.

[5] 中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组.新生儿窒息诊断的专家共识[J].中华围产医学杂志，2016,19(1)：3-6.

[6] 何镭，陈锰，何国琳，等.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩孕妇的妊娠结局分析[J].中华妇产科杂志，2016，51(8)：586-591.

[7] 侯磊,李光辉,邹丽颖,等.全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究[J].中华妇产科杂志,2014,49(10):728-735.

[8] 范蓉.43例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗体会[J].山东医药,2015,55(22)：105-107.

[9] 中华医学会妇产科学分会产科学组.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)[J].中华妇产科杂志，2016，51(8)：561-564.

[10] 罗漫灵，陈旭菲，于燕，等.剖宫产术后阴道分娩成功的影响因素[J].中华围产医学杂志，2016，19(2)：99-103.

[11] 刘铭，刘丹，李婷，等.剖宫产术后阴道分娩管理规范对剖宫产术后阴道分娩的指导价值[J].中华围产医学杂志，2014，17(3)：164-168.

[12] Srinivas SK，Stamilio DM，Sammel MD，et al.Vaginal birth after caesarean delivery：does maternal age affect safety and success?[J].Paediatr Perinat Epidemiol，2007，21(2)：114-120.

[13] Bujold E，Gauthier RJ.Neonatal morbidity associated with uterine rupture：what are the risk factors?[J].Am J Obstet Gynecol，2002，186(2)：311-314.

[14] 时春艳，李博雅.新产程标准及处理的专家共识(2014)[J].中华妇产科杂志，2014，49(7)：486.

剖宫产术后瘢痕子宫妊娠至足月选择阴道试产成功孕妇与再次剖宫产孕妇临床资料分析

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论