·共识指南解读·
超声以其对浅表解剖结构的高分辨率、低成本和无创性，目前已成为甲状腺检查的金标准，在评估结节大小、回声结构和确定恶性风险中起到至关重要的作用。有文献报道在普通人群的筛查中，高频探头对甲状腺结节的检出率可达68%[1]。虽然部分研究发现，5%～15%检测到的结节最终通过手术被证实为恶性[2-3]，但考虑到大多数结节性质仍为良性，而且较小的恶性结节，尤其是直径<1 cm的微小结节，常表现为极慢性生长或无侵犯行为[4-6]，故手术切除的处理方式可能变成了一把双刃剑。为了在手术和随访之间取得平衡，降低非必要的手术率，根据美国甲状腺协会、美国临床内分泌医师学会、欧洲甲状腺学会、美国国家综合癌症网络和中华医学会等国内外机构所制定的指南推荐[7-9]，先采用甲状腺细针抽吸活检(fine needle aspiration biopsy，FNAB)判断结节性质，是最有效、最实用的方法。
FNAB一般分为2种：一种是细针抽吸活检，这是最早实施FNAB时采用的方法，以注射器维持负压取得组织；另一种就是目前常用的无负压细针活检，配有特制针芯，到达目标结节后，拔掉针芯即可取材。临床可根据条件、实际情况酌情选择。对比触诊引导的FNAB，超声引导下FNAB(US-FNAB)通过选择特征性目标结节，减少了不能诊断的样本例数和假阴性率，降低了不必要的良性结节手术，同时也增加了切除标本中甲状腺癌的检出率[10]。但US-FNAB的成功率主要依赖于有经验的操作者和细胞病理学家，以及结节的内部特征。因此，仍有一部分FNAB结果不能诊断。而且，虽然并发症不常见，但也偶有发生。2015年，韩国甲状腺放射协会(Korean Society of Thyroid Radiology，KSThR) 组织了一个由在甲状腺结节US-FNA方面有10～20年经验的放射科医生组成的工作组，制定了一份US-FNA共识声明[11]。2018年，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会、中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会也就甲状腺结节FNAB推出了共识与操作指南[12]。与2015版KSThR指南相比，2018版国内指南细节更丰富，部分内容也有不同。以下就术前准备、术中操作及术后护理3个方面进行详细对比描述。
穿刺前需详细询问病史，评估全身状态，交代穿刺操作风险和注意事项，签署知情同意书。告知US-FNAB是最可靠和安全的诊断方法，但是仍有极少患者发生严重并发症，如大量出血造成上呼吸道阻塞。同时向患者说明，一小部分也存在取样过少而不足以支持细胞学诊断，或出现假阴性率和假阳性率的情况，获得患者的理解。
术前应掌握FNAB的指征。国内外不同指南对于甲状腺FNAB制定了不同标准。2009版ATA指南推荐，FNAB的界值为直径≥0.5 cm[5]。但2015版ATA指南更新后，选择了更为保守的诊疗策略，将其提高到1 cm；而对于多发甲状腺结节，应选择恶性风险最高的结节行FNAB，而非直径最大的结节[7,13-14]。2018版国内指南采取了此标准，推荐直径>1 cm，且超声检查有恶性征象的结节行FNAB；但直径≤1 cm的结节，合并部分条件时也属于指征范围。此外，2018版国内指南就禁忌证和排除指征也进行了详细描述。对比而言，2017版ACR指南则是采用的另一种方法，它推荐首先对甲状腺结节的超声成像特点进行积累评分，将结节分为TR1～5类，类别越高对应的恶性风险越大。对于TR1～2类结节，无论大小均无需FNAB；TR3类结节，直径≥2.5 cm才需要FNAB；TR4类结节，直径≥1.5 cm行FNAB；而对于TR5类结节，直径≥1 cm者即推荐FNAB[15]。
在术前准备方面，2015版KSThR指南重点强调了两点：一是知情同意的重要性；二是凝血功能异常的患者也可以行US-FNAB。根据一项包含593例接受US-FNAB患者的研究报道，在每日服用抗血栓药物组和从未服用抗血栓药物组的2组中，出血相关的并发症并无明显差异[16]。因此，指南给出的意见是凝血筛选实验不是必需的。但建议在术前取得患者的详细病史以评估出血的危险因素，包括影响凝血功能的疾病和抗血栓药物等。如果患者真的有出血倾向，应该由有经验的医生轻轻操作针头，术后手动压迫时间也应延长。
由此可见，就凝血异常的患者是否可以进行FNAB操作这点，2018版国内指南和2015版KSThR指南推荐是不一样的。2018版国内指南更贴近、符合中国的医疗现状。在临床工作中，我科对每例US-FNAB的患者均要进行血常规和出凝血时间的检查。但是KSThR指南也提示，如遇特殊情况，有出血风险的患者行FNAB也并非完全禁忌。
2018版国内指南的操作流程大致如下：穿刺前应行高分辨率二维超声和多普勒超声检查，选择有恶性征象的结节，了解结节自身血供及周边的血管分布，遵循兼顾最短穿刺路径且能够安全有效穿刺的原则，设计穿刺路径并定位[7,17-18]。可在局麻后，沿探头声束平面进针，动态监测针尖位置，到达目标结节后，快速、多角度、多位点穿刺。获取组织中血液成分较多时可改变穿刺途径或换用更细的穿刺针，以降低红细胞对细胞学诊断的影响。整个过程中要注意无菌操作原则。
在术中操作环节，2015版KSThR共识有以下不同意见：①局部麻醉并不被常规推荐用于预防疼痛，但如果患者要求，可用1～2 mL 1%～2%的利多卡因进行局部皮下麻醉，也可以用利多卡因乳膏来缓解患者的紧张感，如果结节较深或不易探查到，可能会对多次针刺取材的患者，局部麻醉是推荐的；②关于针的型号和针道数应取决于甲状腺结节的超声特征和操作者的习惯。为了减少血的污染而获得足够的细胞量以提高诊断率，2015版KSThR推荐：操作者在非负压状态下，反复来回移动针头几秒钟，如果获得的组织量不足，可根据结节的超声特征增加负压量。为了增加FNAB的取样量，可使用以下几种方法：当靶向一个富血管结节时，使用细针、毛细虹吸技术、缩短停针时间等较温和的操作，术后手动压迫，可有效预防血污染及血肿的发生；对于囊性或复合结节，需用粗针将黏性胶体抽出后，再在实性成分或可疑复杂病变区域取样；而硬结节FNAB时，为取得充足样本，粗针和(或)更大的负压吸引可能有帮助。关于进针方向垂直于声束还是平行于声束，根据一项比较平行和垂直技术在甲状腺结节FNAB标本充分性方面的研究，平行技术与垂直技术相比显著减少了总体非诊断性采样[19]。但研究样本量小，且2种技术应用于不同的病变。所以，指南推荐针对靶结节的平行或垂直入针，还应取决于操作者的习惯。
2018版国内指南在术中操作方面比2015版KSThR指南更详细。我科甲状腺US-FNAB操作流程也是按照国内指南进行的。纵然KSThR指南不推荐术前局部麻醉，但它使有药物过敏史的患者，采取非局部麻醉下US-FNAB变得有据可循。且2015版KSThR指南在操作方面更尊重于操作者的习惯和经验，大家可以将其作为补充和参考。
2018指南推荐取得组织标本后，立即涂片、固定，评估组织是否足够支持细胞学诊断。2015版KSThR指南关于标本的处理提出，除了传统的涂片，液基细胞学是一种补充方法。传统涂片技术处理的细胞标本优点为快速、可实时评估样本量是否充足，对细胞结构和胶质的评估较液基细胞学更精确。而液基细胞学使快速处理样本的背景更清晰，为可能要进行分子标记物检测节省了取材样本。还有一点比较有争议，就是取材后，是否术中等待细胞学结果回报。虽然如此明显提高了诊断率，避免了重复FNAB，但延长了手术的成本和时间。因此，对于经验丰富的操作者是不必要的。但可以预留给经验较少的操作者，或重复FNAB的患者。
关于甲状腺FNAB的细胞学判读已有了数个标准化的报告系统，而Bethesda系统是目前使用最多的报告系统，我国也如此。该系统将细胞学结果分为6类：Ⅰ类，无法诊断或标本不满意；Ⅱ类，良性；Ⅲ类，非典型或滤病变，意义不明；Ⅳ类，滤泡肿瘤或可疑滤泡肿瘤，此类还包括Hürthle 细胞肿瘤或可疑Hürthle细胞肿瘤；Ⅴ类，可疑恶性；Ⅵ类，恶性。一个包含25 445例甲状腺FNAB患者的Meta分析，采用了8组使用Bethesda系统报告诊断的研究，得出的结论为全部样本的9.6%被诊断为非典型或滤泡病变，10.1%被诊断为滤泡肿瘤或可疑滤泡肿瘤，2.7%被诊断为可疑恶性，平均恶性风险分别为15.9%、26.1%和75.2%[20]。因非典型或滤泡病变和滤泡肿瘤或可疑滤泡肿瘤也有不可忽视的恶性风险，故即使恶性风险没有高到最终确定为癌的程度，诊断性手术通常来说仍是必要的。
2018版国内指南和2015版KSThR指南关于局部出血、淤斑、疼痛等术后并发症的处理是一致的。穿刺结束后患者需留诊观察20～30 min，其间手动压迫穿刺点以到达止血效果，离开前需再次行超声检查确认无活动性出血。如局部有少量出血，最有效的处理方式是压迫，可采用加压包扎、冰敷的方法，防止再次出血。部分患者可能伴有穿刺部位轻微疼感或放射痛，术后多逐渐消失。持续疼痛情况下可口服止疼药缓解。此外，2015版KSThR指南还提到了以下几点：①血管迷走神经反射，如轻度头疼、恶心、出汗、手心出汗或类似癫痫发作，均是由于术前、术中和术后的疼痛或紧张导致的，尤其是类癫痫样反应，如无法控制的上肢或腿的抖动，症状通常持续2～3 min，建议患者平卧位，双腿略抬高，冷敷前额，立即监测生命体征；②肿瘤种植，甲状腺癌FNAB术后针道播种率极低，虽然证据有限，但有几个因素被认为导致了针道种植，包括大的针径、运针过多或有力、未释放负压就拔针，以及病变的固有特征(如肿瘤大小、侵袭性)，在所有被提及的病例中，经手术切除肿瘤种植区域后，随访期间均无复发迹象；③US-FNAB过程中的意外气管损伤，表现为咳嗽、注射器内真空度下降和(或)少量咯血，大多数情况下是自身受限的，其他罕见并发症包括假性动脉瘤、喉返神经麻痹、感染或FNAB后甲状腺功能亢进等。切记术后应叮嘱患者，如果出现颈部肿胀、疼痛加剧、呼吸困难时，必须及时就医。
以上为US-FNAB的2018版国内指南和2015版KSThR指南的基本内容，大致是相同的。但是2018版国内指南在术前准备、术中操作和术后处理方面更详细，在人文方面更符合我国医疗详情，对临床工作提供了明确的指导。
除了上述2个指南，2017年欧洲甲状腺协会也制定了甲状腺细针抽吸活检的指南，但指南目标方向是细胞分子学诊断，其提出为减少FNAB细胞学中的不确定结果，可应用基因表达分类、基因突变组、靶向下一代测序、联合应用突变检测和miRNA表达等分子检测对细胞学评估进行补充[21]。但基因检测目前存在一定的争议。希望随着其操作的标准化和基因检测点的多样化，为提高FNAB的诊断率带来新的方向。
总之，超声引导下细针穿刺已被广泛应用，且成为甲状腺结节的主要诊断方法之一。但此方法的总体诊断率有很大变异。为了优化US-FNAB的患者护理、安全性和诊断率，操作医生应该了解US-FNAB相关的技术细节、细胞学准备和相关并发症，不断总结失败经验，最终提高自身技术水平。
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