早发心肌梗死患者的临床特点和冠状动脉特点

《中国心血管病报告2017》指出，2002—2015年急性心肌梗死的病死率总体呈升高趋势[1]。随着社会的发展，受吸烟、肥胖、缺乏运动、精神压力增加等不良因素影响，冠心病发病年龄前移，急性心肌梗死的发病年龄也呈年轻化态势。早发冠心病是指冠心病发病年龄男性≤55岁，女性≤65岁，部分患者以急性心肌梗死为首发表现。早发心肌梗死根据心肌梗死的发病年龄定义，通常是指心肌梗死的发病年龄男性≤55岁，女性≤65岁人群[2]。早发心肌梗死严重影响人们的健康及生活，本研究针对近5年收治的早发急性ST段抬高型心肌梗死患者进行回顾性队列研究，旨在进一步了解近年来早发心肌梗死患者的临床特点，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料连续收集2012年1月1日—2016年12月31日于北京大学航天临床医学院收治的因急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)住院的患者，其中诊断明确且资料完整的早发STEMI患者(年龄标准男性≤55岁，女性≤65岁，早发组)159例， 66～85岁非早发STEMI患者(非早发组)190例。

1.2 临床资料收集及分析通过电子病历系统，详细收集2组患者的临床资料，包括性别、发病年龄、体重指数(body mass index，BMI)、发病前冠心病史，高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中、肾脏疾病、吸烟、早发冠心病家族史，以及入院血压、入院心率、心功能Killip分级。实验室检查结果包括血总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、三酰甘油等。心脏超声检查包括左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、左心室舒张末内径(left ventricle end diastolic diameter,LVEDD)。冠状动脉造影特点包括梗死相关血管、病变血管部位及数量。其中梗死相关血管是指冠状动脉造影发现的直接导致急性心肌梗死的病变血管。病变血管是指冠状动脉造影结果显示冠状动脉狭窄直径≥50%的血管。院内并发症包括心源性休克、心室颤动、持续性室性心动过速、Ⅲ度房室传导阻滞、院内死亡。通过与非早发组比较，分析早发心肌梗死患者的临床特征及冠状动脉造影特点。

1.3 研究指标的定义本研究急性心肌梗死的诊断标准参照第三版心肌梗死全球定义[3]；原发性高血压诊断采用《中国高血压防治指南2010》的标准[4]；糖尿病诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南(2017)》[5]；血脂异常诊断标准参照《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[6]；其他疾病诊断参照《国际疾病和分类》第10版(ICD-10)诊断标准；吸烟定义为每天吸烟≥1支，连续吸烟1年以上；早发冠心病家族史定义为一级亲属冠心病发病年龄男性<55岁，女性<60岁[7]。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件分析数据。正态分布的计量资料比较采用两独立样本的t检验；非正态分布的计量资料比较采用非参数Mann-Whitney U检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早发组与非早发组患者临床特点比较早发组男性比例、BMI水平、吸烟比例、早发冠心病家族史比例、高脂血症比例、入院舒张压水平、心功能Killip分级2级以上比例均高于非早发组，高血压、糖尿病、脑卒中、肾脏疾病和贫血比例均低于非早发组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组前壁心肌梗死、入院时收缩压和心率、心脏超声LVEF和LVEDD水平差异均无统计学意义(P>0.05)。早发组患者LDL-C、总胆固醇、三酰甘油、非HDL-C水平均高于非早发组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组HDL-C差异无统计学意义(P>0.05)。早发组血红蛋白水平高于非早发组，血肌酐、血糖水平均低于非早发组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组白细胞、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血尿酸水平差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1～3。

2.2 早发组与非早发组冠状动脉造影结果比较早发组接受冠状动脉造影138例(86.8%)，其中接受急诊PCI 87例(54.7%)；非早发组患者接受冠状动脉造影117例(61.6%)，其中接受急诊PCI 71例(37.4%)。早发组患者住院期间接受冠状动脉造影和急诊PCI比例均高于非早发组，差异有统计学意义(χ2=27.960，P=0.000；χ2=10.515，P=0.001)。早发组患者梗死相关血管以左前降支最常见，其比例高于非早发组，受累冠状动脉单支病变比例高于非早发组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者冠状动脉造影的病变部位均以左前降支最常见，其中非早发组患者左主干和右冠状动脉受累高于早发组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.3 早发组与非早发组患者院内并发症及死亡情况比较早发组患者发生严重并发症(包括心源性休克、心室颤动、持续性室性心动过速、Ⅲ度房室阻滞)13例(8.2%)，非早发组患者发生严重并发症44例(23.2%)，早发组院内严重并发症发生率低于非早发组(χ2=14.218，P=0.000)。早发组院内死亡4例(2.5%，均为心脏原因死亡)，非早组院内死亡29例(15.3%，其中心脏原因死亡26例)，早发组患者院内病死率低于非早发组，差异有统计学意义(χ2=16.429，P=0.000)。

3 讨论

近年来冠心病发病年龄呈年轻化趋势，美国近期研究认为，早发急性心肌梗死住院患者比例呈显著增长趋势，从27%(1995～1999年)增长到32%(2010～2014年)[8]。STEMI是冠心病最严重的表现形式，严重影响患者的健康和生活。老年患者的动脉硬化程度较重，而青年患者常合并急性血栓事件。截止到2016年，全球早发心肌梗死患者估算可达1 760万，是心血管疾病的重要组成部分[2]。然而，针对心肌梗死发病年龄趋于年轻化的现象，也有研究者针对青年心肌梗死进行了定义和研究[9-10]。由于心肌梗死研究对象不同，对心肌梗死的临床危险因素及特征有不同的结论[11]。为了更好地了解我国近年来早发心肌梗死的临床特征，本研究收集了近5年STEMI患者的临床资料进行分析。

不健康的生活方式，如吸烟、过量饮酒、缺乏运动、高脂肪饮食、熬夜等在年轻人中比较常见，有可能对青年人的健康构成威胁[1]。通过研究早发心肌梗死患者的临床特点，与非早发心肌梗死比较，发现吸烟比例高、早发冠心病家族史的比例高、BMI水平高、血脂水平高是早发心肌梗死患者的特征。

吸烟可以引起内皮功能紊乱，烟草中的尼古丁损伤血管内皮，降低冠状动脉内皮细胞依赖性血管扩张功能，增加血小板黏附聚集，同时刺激机体交感神经兴奋，释放儿茶酚胺增多，导致冠状动脉痉挛，使冠状动脉粥样硬化程度较轻的年轻患者发生急性冠状动脉事件。本研究结果显示早发组患者发病前吸烟比例高于非早发组。一项包含52个国家的INTERHEART研究发现，吸烟是导致急性心肌梗死的重要原因，特别是对男性患者的影响更为明显[12]。中国早发心肌梗死患者中，有55.8%男性患者心肌梗死发作期间仍在吸烟，远高于其他国家和地区[12]。近期针对早发冠心病的研究表明，青年冠心病患者吸烟比例为65.0%，吸烟使早发冠心病风险增高[10]。然而随着时间的发展，目前我国早发心肌梗死的吸烟比例并未降低，吸烟问题仍未引起足够重视。吸烟是可控因素，及早控制可能会减少早发心肌梗死对年轻人健康的影响。有研究支持，戒烟后急性心肌梗死的风险会降低[12-13]。

本研究早发组患者早发冠心病家族史比例高于非早发组，提示早发心肌梗死的遗传背景较强。早发心肌梗死患者更容易合并家族性高胆固醇血症，提示这一人群存在较强的遗传背景，心肌梗死发病年龄提前与遗传因素有关[14-16]。尽管遗传因素通常是不可变的，但是与遗传有关的高脂血症、高血压等风险是可控的，特别是血脂异常与早发心肌梗死的关系需要引起重视。LDL-C升高是促进动脉硬化的重要原因，并且血脂异常与早发心肌梗死预后不良相关[17]。研究人员收集来自YOUNG-MI注册数据库的数据，纳入了年龄≤50岁的早发心肌梗死患者，发现大部分年轻心肌梗死患者血脂水平并没有达到接受他汀类药物治疗的标准，血脂异常是早发心肌梗死的重要危险因素[18]。本研究结果显示，早发组LDL-C、总胆固醇、三酰甘油、非HDL-C水平均显著高于非早发组。LDL-C持续升高会加剧动脉粥样硬化，促进心肌梗死的发生。LDL-C升高是家族性高胆固醇血症的特点，家族性高胆固醇血症表现为出生时LDL-C浓度升高，并且是早发冠心病的重要原因[19]。有关早发心肌梗死与三酰甘油异常不同研究存在不同的观点。一项对西班牙人青年心肌梗死患者的研究指出，三酰甘油升高是青年心肌梗死的特点[20]。本研究结果与其一致。青年心肌梗死患者不同于老年人，可能更容易出现代谢问题，如代谢综合征和肥胖发生率高。本研究早发组患者BMI水平高于非早发组，尽管早发组与非早发组HDL-C水平差异无统计学意义，但2组HDL-C水平均较低，早发组患者非HDL-C水平高于非早发组。提示应该重视早发心肌梗死LDL-C以外的血脂控制。

高血压、糖尿病是促进心肌梗死发生的危险因素。本研究早发组患者高血压、糖尿病比例分别为58.5%和34.0%。提示应重视这些危险因素的早期控制，随着年龄增长，这些疾病带来的风险会相应增加。

本研究早发组患者接受冠状动脉造影和急诊PCI的比例均高于非早发组，早发组多支病变比例高达68.1%。说明早发组冠状动脉病变较重，早发心肌梗死患者多支病变比例高考虑与这部分患者血脂水平高有关，而高脂血症治疗延迟使这部分患者长期暴露于高胆固醇水平，从而促进动脉硬化的发生。冠状动脉造影的数据提示除了急性血栓形成以外，早发心肌梗死大部分患者发病前即存在冠心病。本研究早发组合并既往冠心病的比例为21.4%，提示仍有大部分早发心肌梗死患者在心肌梗死发生前并不知晓有冠心病，早期诊断问题需要引起重视。本研究包含了未进行冠状动脉造影检查的心肌梗死患者，具有一定的代表性，这部分人群通常因为各种自身原因拒绝冠状动脉造影，也不除外合并症较重的情况存在。本研究早发组患者院内严重并发症比例低于非早发组，这也能很好地解释早发组院内病死率低于非早发组。但早发心肌梗死出院后的长期预后仍需进一步关注。

本研究为单中心研究，样本例数偏少，但连续收集了急性心肌梗死的住院病例，避免人为选择偏倚，可以反映近年来三级医院的急性心肌梗死的临床特点，为后续扩大样本进行多中心研究奠定了基础。

[1] 陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告 2017》概要[J].中国循环杂志,2018,33(1):1-8.

[2] Dugani SB,Ayala Melendez AP,Reka R,et al. Risk factors associated with premature myocardial infarction:a systematic review protocol[J]. BMJ Open,2019,9(2):e023647.

[3] Thygesen K,Alpert JS,Jaffe AS,et al. Third universal definition of myocardial infarction [J]. Eur Heart J,2012,33(20):2551-2567.

[4] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J]．中华心血管病杂志,2011,39(7):579-616.

[5] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]．中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.

[6] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会．中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J]．中国循环杂志,2016,31(10):937-952．

[7] 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化及冠心病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2018,46(2):99-103.

[8] Arora S,Stouffer GAR,Kucharska-Newton A,et al. Twenty year trends and sex differences in young adults hospitalized with acute myocardial infarction:the aric community surveillance study[J]. Circulation,2019,139(8):1047-1056.

[9] Ricci B,Cenko E,Vasiljevic Z,et al. Acute coronary syndrome:the risk to young women[J]. J Am Heart Assoc，2017,6(12)：e007519.

[10] Lv S,Liu W,Zhou Y,et al. Hyperuricemia and smoking in young adults suspected of coronary artery disease ≤35 years of age:a hospital-based observational study[J]. BMC Cardiovasc Disord,2018,18(1):178.

[11] Yunyun W,Tong L,Yingwu L,et al. Analysis of risk factors of ST-segment elevation myocardial infarction in young patients[J]. BMC Cardiovasc Disord,2014,14:179.

[12] Teo KK,Ounpuu S,Hawken S,et al. Tobacco useand risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study:acase-control study[J]. Lancet,2006,368(9536):647-658.

[13] Arefalk G,Hambraeus K,Lind L,et al.Discontinuation of smokeless tobacco and mortality risk after myocardialinfarction[J]. Circulation，2014，130(4):325-332.

[14] Imes CC,Lewis FM. Family history of cardiovascular disease,perceivedcardiovascular disease risk,and health-related behavior:a review of theliterature[J]. J Cardiovasc Nurs，2014，29(2):108-129.

[15] Li S,Zhang HW,Guo YL,et al. Familial hypercholesterolemia in very young myocardial infarction[J]. Sci Rep,2018,8(1):8861.

[16] Cui Y,Li S,Zhang F,et al. Prevalence of familial hypercholesterolemia in patients with premature myocardial infarction[J]. Clin Cardiol,2019，42(3):385-390.

[17] Winter MP,Wiesbauer F,Blessberger H,et al. Lipid profile and long-term outcome in premature myocardial infarction[J]. Eur J Clin Invest,2018,48(10):e13008.

[18] Singh A,Collins BL,Gupta A,et al. Cardiovascular risk and statin eligibility of young adults after an MI:Partners YOUNG-MI registry[J]. J Am Coll Cardiol，2018,71(3):292-302.

[19] Wiegman A,Gidding SS,Watts GF,et al. European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents:gaining decades of life by optimizing detection and treatment[J]. Eur Heart J，2015,36(36):2425-2437.

[20] Essilfie G,Shavelle DM,Tun H,et al. Association of elevated triglycerides and acute myocardial infarction in young Hispanics[J]. Cardiovasc Revasc Med，2016,17(8):510-514.

早发心肌梗死患者的临床特点和冠状动脉特点

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

The clinical and coronary angiography characteristics in patients with premature myocardial infarction

2 结果

3 讨论