幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)是消化系统疾病(如慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌等)的致病因子，与维生素B12缺乏症、特发性血小板减少性紫癜和不明原因缺铁性贫血密切相关。目前我国根除H.pylori的一线治疗方案为铋剂四联疗法(雷贝拉唑+枸橼酸铋钾胶囊+阿莫西林+克拉霉素)，但是因为H.pylori耐药率等问题其根除效果受到严重影响[1]。Li等[2]研究发现，H.pylori根除率低不能完全归咎于H.pylori耐药。故探究导致H.pylori根除率低的因素成为临床学者研究的热点问题之一。本研究回顾性分析经胃镜检查诊断为消化性溃疡或者慢性胃炎患者的临床资料，探讨影响H.pylori根除率的非药物因素，以期改善该类患者的治疗效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年2月—2018年1月河北省廊坊市人民医院消化内科经胃镜检查诊断为消化性溃疡或者慢性胃炎，并行快速尿素酶试验或者14C呼气试验提示H.pylori阳性患者98例，男性48例，女性50例；年龄18～69岁，平均(43.0±15.9)岁。入选病例排除标准：①对本研究药物存在过敏史者；②近4周内接受抗菌药物及铋剂治疗，或者服用质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂药物治疗者；③存在心、肺及肝肾功能严重不全者；④妊娠期或者哺乳期妇女；⑤既往有肿瘤性疾病或者糖尿病病史者。
1.2 治疗方案 所有患者接受铋剂四联根除方案，雷贝拉唑(10 mg/次，2次/d)+枸橼酸铋钾胶囊(0.6 g/次，2次/d)+阿莫西林(1 g/次，2次/d)+克拉霉素(0.5 g/次，2次/d)口服，疗程2周。雷贝拉唑由上海信谊万象药业股份有限公司生产，国药准字H20020329；枸橼酸铋钾胶囊由辅仁药业集团有限公司生产，国药准字H10920076；阿莫西林由北京悦康凯悦制药有限公司生产，国药准字H11020396；克拉霉素由浙江京新药业股份有限公司生产，国药准字H20065652。
1.3 研究方法 疗程结束4周后，所有患者行14C呼气试验，dpm≥100视为阳性，否则视为阴性，阴性表示根除成功。记录所有患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、体重指数、疾病类型等，寻找影响H.pylori根除率的非药物因素，并进一步总结防范对策。
1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；危险因素确定采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 根除情况 经H.pylori根除治疗后，复查14C呼气试验结果阳性23例，阴性75例，根除率为76.5%。在H.pylori根除治疗过程中，出现轻度腹泻5例，恶心4例，停药后缓解，余患者未出现明显不良反应。
2.2 不同临床指标H.pylori根除率比较 未饮用刺激性饮品(茶、咖啡)、消化性溃疡和体重指数<25者H.pylori根除率高于饮用刺激性饮品(茶、咖啡)、慢性胃炎、体重指数≥25者，差异均有统计学意义(P<0.05)；不同性别、年龄、吸烟史、饮酒史、用餐时是否分餐、居住地分布、学历、工作性质者H.pylori根除率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 不同临床指标H.pylori根除率比较
Table 1 Comparison of H.pylori eradication rates with different clinical indicators (例数，%)
因素 例数根除成功根除失败χ2值P值性别 男性 女性485036(75.0)39(78.0)12(25.0)11(22.0)0.1220.726年龄 ≥45岁 <45岁445435(79.5)40(74.1)9(20.5)14(25.9)0.4040.525吸烟史 有 无435531(72.1)44(80.0)12(27.9)11(20.0)0.8400.359饮酒史 有 无326525(78.1)50(76.9)7(21.9)15(23.1)0.0170.894饮用刺激性饮品 有 无395921(53.8)54(91.5)18(46.2)5(8.5)18.5590.000用餐时分餐 有 无584046(79.3)29(72.5)12(20.7)11(27.5)0.6110.434
表1 (续)
居住地 农村 城镇504839(78.0)36(75.0)11(22.0)12(25.0)0.1220.726学历 小学及初中 高中及以上366228(77.8)47(75.8)8(22.2)15(24.2)0.0490.824工作性质 体力工作 脑力工作415732(78.0)43(75.4)9(22.0)14(24.6)0.0900.764疾病类型 慢性胃炎 消化性溃疡465230(65.2)45(86.5)16(34.8)7(13.5)6.1770.013体重指数 ≥25 <25425625(59.5)50(89.3)17(40.5)6(10.7)11.8350.001
2.3 多因素Logistic回归分析 以H.pylori根除(根除成功=0，根除失败=1)作为因变量，以饮用刺激性饮品(否=0，是=1)、疾病类型(消化性溃疡=0，慢性胃炎=1)和体重指数(<25=0，≥25=1)为自变量进行多因素Logisti回归分析，结果显示饮用刺激性饮品、患有慢性胃炎、体重指数≥25是影响H.pylori根除率的危险因素(P<0.05)，见表2。
表2 影响H.pylori根除率的非药物多因素Logistic回归分析
Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of non-drug factors affecting H.pylori eradication rate
变量回归系数标准误Wald χ2值P值OR值(95%CI)饮用刺激性饮品0.4490.5380.5740.0291.593(0.419～4.852)慢性胃炎1.6690.6217.9340.0040.138(0.065～0.579)体重指数≥25 1.7460.5098.9560.0065.883(1.883～18.504)
2.4 防范对策 针对饮用刺激性饮品、患有慢性胃炎及体重指数≥25 是影响H.pylori根除率的独立危险因素，建议患者在应用相关药物治疗的基础上，注意饮食习惯，少喝或不喝茶、咖啡等刺激性饮品；对伴有慢性胃炎者给予对症治疗；适当进行体育锻炼，科学减重。同时注意定时复查，可向患者分发H.pylori相关知识手册，确保患者按期复查；当病情加重伴发严重并发症时，应当规避上述危险因素并给予针对性药物治疗。
3 讨 论
国际最新指南[3]及我国专家共识意见[4]均推荐铋剂四联方案为根除H.pylori的一线治疗方案，但是近年来因为多种原因导致H.pylori根除率呈逐年降低趋势，而且目前尚缺乏关于H.pylori根除率影响因素的系统性研究，尤以非药物影响因素相关研究更为少见。为了探讨影响H.pylori根除效果的非药物影响因素，本研究主要对此类患者的性别、年龄、烟酒史、疾病类型、体重指数等方面进行回顾性分析，以期更好地提高该类患者的治疗效果。
国外学者Malfertheiner等[5]和Du等[6]报道消化性溃疡患者H.pylori根除率显著高于慢性胃炎患者。国外一项大样本多中心的Logistic回归分析研究显示，非消化性溃疡是H.pylori根除失败的独立危险因素(OR=1.2，95%CI=1.0～1.4)[7]。上述研究均提示疾病类型与H.pylori根除率有关。本研究结果显示，消化性溃疡患者H.pylori根除率为86.5%(45/52)高于慢性胃炎患者65.2%(30/46)。可能与消化性溃疡患者感染的H.pylori菌株类型有关。崔梅花等[8]研究显示，我国消化性溃疡患者致病菌株以VacA s1m2型多见，其毒力强，对H.pylori定植部位胃黏膜损伤较大，并诱导产生严重的炎性反应，从而增加病灶局部血流、增强组织通透性，使抗生素局部浓度明显提高，故H.pylori根除率更高。戴立娜等[9]研究得出结论，慢性胃炎患者致病菌株以CagA型多见，其毒力较弱，导致病变局部抗生素浓度较低，H.pylori根除难度相对较大。本研究结果显示，慢性胃炎(OR=0.138，95%CI=0.065～0.579)是影响H.pylori根除率的危险因素。与上述研究结果一致。
国外一项H.pylori根除率影响因素研究中，根据体重指数将纳入对象分成体重指数正常组以及超重或者肥胖组，H.pylori根除治疗后体重指数正常组H.pylori根除率显著高于超重或肥胖组(OR=4.77，95%CI=1.64～13.87)[10]。Pai[11]研究分析导致体重正常患者H.pylori根除率高的原因，结果显示超重或者肥胖患者脂肪含量高，水溶性药物分布容积减少，导致H.pylori根除药物未达到有效浓度。在进行H.pylori根除治疗时，应该注重个体化治疗，超重或者肥胖患者治疗时应该适量增加药量。Graham Smith等[12]研究认为，H.pylori根除率低还与超重或者肥胖患者胃排空速度慢有关。超重或者肥胖患者往往并发糖尿病，糖尿病患者H.pylori根除率显著低于非糖尿病患者。本研究在选取患者时排除了糖尿病患者，避免了可能影响结果的不利因素，保证了结论的可靠性，结果显示体重指数≥25(OR=5.883，95%CI=1.883～18.504)是影响H.pylori根除率的危险因素。与上述研究结果相符，饮用咖啡等刺激性饮品，会导致胃排空、胃黏膜、胃酸分泌等方面发生改变，影响H.pylori的清除效果。本研究结果显示，饮用刺激性饮品(OR=1.593，95%CI=0.419～4.852)是影响H.pylori根除率的危险因素。亦与上述研究结果相符。
国外一项大宗荟萃分析指出，饮酒与H.pylori根除率密切相关，并且适度饮酒可以提高H.pylori根除率[13]。然而也有研究指出，吸烟和饮酒与H.pylori根除率无显著相关性。一篇Meta分析报道显示，吸烟导致H.pylori根除失败的OR值为1.95(95%CI=1.55～2.45)，认为吸烟通过减少胃的血流量和黏液分泌、刺激胃酸的分泌、改变细胞色素P450同工酶活性降低H.pylori根除率[14]。Takara等[15]对H.pylori阳性者进行传统三联根除治疗，发现唯一与H.pylori根除率密切相关的因素是酒精摄入量，非饮酒者H.pylori根除失败率为29.9%，饮酒者H.pylori根除失败率为12.2%，差异有统计学意义(OR=3.24，95%CI=1.12～9.20)。本研究结果显示，饮酒和吸烟对H.pylori根除率无影响(OR=0.854，95%CI=0.227～2.641；OR=1.626，95%CI=0.511～5.580)。国外Lim等[16]研究指出，年龄>70岁的H.pylori感染患者H.pylori根除率明显低于年龄<70岁患者。Shiota等[17]Meta分析研究显示，女性H.pylori感染患者因为对抗菌药物的耐药率高，导致H.pylori根除率低于男性。本研究结果显示，性别、年龄、学历、工作性质、是否用餐时分餐以及居住地分布不是影响H.pylori根除率的因素。与上述研究结果相符。鉴于目前关于性别、年龄、吸烟、饮酒、是否用餐时分餐以及居住地分布对H.pylori根除率影响的研究并未取得一致结论，还有待进一步大样本、多中心研究证实。我国人群用餐时常不分餐，加之本研究纳入患者分布相对局限，故是否用餐时分餐及居住地分布对H.pylori根除率的影响可能存有偏倚，尚需开展针对性研究进行验证。
综上所述，饮用刺激性饮品、患有慢性胃炎以及体重指数≥25 是影响H.pylori根除率的危险因素。控制刺激性饮品饮用量、纠治慢性胃炎，对超重或者肥胖的H.pylori患者延长疗程或适量增加治疗药物剂量，可能提高H.pylori根除率，但由于本研究样本量较小，仍需更多大样本、多中心研究进一步证实。此外，下一步研究还需考虑H.pylori菌株自身原因(H.pylori的基因型及毒力因子、H.pylori的定植密度及部位、H.pylori的耐药性、H.pylori自身变异)对根除率的影响。
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