药物涂层球囊对糖尿病膝下动脉病变患者临床疗效观察

糖尿病是临床常见的慢性病。流行病学调查显示，我国糖尿病患病例数逐年增加，糖尿病患者有代谢功能障碍常并发血管损伤[1-2]。膝下动脉病变也是导致糖尿病足形成的主要原因之一[3]。对于膝下动脉病变的治疗主要包括药物治疗和手术治疗。手术治疗是通过金属裸支架或经皮腔内球囊扩张(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)等方式为血管提供支撑，扩张血管、改善下肢供血[4]。药物治疗则是通过阿司匹林或其他改善血流动力学类药物改善患者下肢供血[5]。然而，药物治疗无法根治血管病变，而介入治疗存在治疗后血管再次狭窄导致病情加重的问题[6]。药物涂层球囊是一种将抗血管增生药物涂抹于球囊表面扩张血管改善血流的技术[7]。本研究旨在观察药物涂层球囊在糖尿病膝下动脉病变患者中的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月—2018年1月河北省邯郸市第一医院收治的2型糖尿病膝下动脉病变患者64例，依据随机数字表法将其分为观察组和对照组各32例。观察组男性15例，女性17例，年龄40～75岁，平均(61.6±7.2)岁；糖尿病病程(8.1±3.4)年；Rutherford分型Ⅱ型4例,Ⅲ型9例,Ⅳ型11例,Ⅴ型8例；6 min步行距离(317.4±82.0) m。对照组男性17例，女性15例，年龄41～74岁，平均(62.2±5.9)岁；糖尿病病程(7.9±3.3)年；Rutherford分型Ⅱ型4例,Ⅲ型8例,Ⅳ型12例，Ⅴ型8例；6 min步行距离(308.6±116.3) m。2组性别、年龄、糖尿病病程、Rutherford分型、6 min步行距离差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准；所有患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2.1 对照组采用PTA治疗。根据术前CT血管造影(CT angiography，CTA)制定手术预案，26条肢体行同侧股动脉顺行途径,6条患肢行对侧股动脉逆行途径操作。局部麻醉后置入鞘管，股浅动脉病变处置入球囊并扩张。再在腘动脉处造影后在造影监视下选择病变最严重血管进行PTA治疗。全身肝素化后(100 U/kg)，依据Roadmap图像使用4F导管配合“J”形头导丝探路至完全通过狭窄闭塞段。以6～10 atm压力持续2 min，扩张完成后进行稀释肝素盐水注入预防凝结。术后造影对患者血流情况进行监视，检查是否形成夹层或产生内膜损伤并确认远端斑块脱落情况以及足背动脉弓建立情况等。术后皮下注射低分子肝素0.8 mL/d,3 d后给予阿司匹林100 mg/d,联合西洛他唑200 mg/d口服,维持1年。

1.2.2 观察组采用药物涂层球囊治疗，23条肢体行同侧股动脉顺行途径,9条患肢行对侧股动脉逆行途径操作。球囊具有机械扩张血管作用，还可利用药物作用于局部动脉壁预防再狭窄。该球囊以紫杉醇涂层为抗增生剂，尿素为赋形剂，剂量为3.5 μg/mm2。选取符合病变段最小规格普通球囊进行预扩张，时间为1 min。为避免目标区域丢失，长度选取时应超过靶病变近远端各1 cm。该球囊为单次扩张设备，当治疗需要多个球囊连续扩张时，2个球囊之间需重叠1 cm以上。术后造影观察动脉血流通畅状况，检查有无夹层形成、内膜损伤、远端斑块脱落和足背动脉弓建立情况等。术后处理与对照组相同。

1.3 观察指标比较2组手术时间、最大扩张压力、扩张时间、射线时间和对比剂用量。主要疗效终点是随访12个月后的一期通畅率，通过多普勒超声测定最小管腔直径并以衍生收缩期峰值速度比≥2.4判定最低靶病变血运重建和再狭窄的发生。手术前后测定2组行走障碍改善率、6 min步行距离和踝臂指数。记录治疗相关不良反应：继发血栓形成、感染脱发、恶心、白细胞减少等。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组最小管腔直径和管腔狭窄率比较 2组治疗后最小管腔直径大于治疗前，管腔狭窄率低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；但治疗前和治疗后2组间最小管腔直径和管腔狭窄率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组最小管腔直径和管腔狭窄率比较
Table 1 Comparison of minimum lumen diameter and lumen stenosis rate between two groups

2.2 2组术中资料比较 2组手术时间、最大扩张压力、扩张时间、射线时间、对比剂用量差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组术中资料比较
Table 2 Comparison of intraoperative data between two groups

2.3 2组临床疗效比较 2组一期通畅率差异无统计学意义(P>0.05)；1年后随访观察组脱落2例，对照组脱落5例，观察组再狭窄发生率显著低于对照组，踝臂指数显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组靶病变处血运重建率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 2组安全性比较 2组均无死亡、截肢等严重不良预后，仅对照组发生1例血栓，2组安全性差异无统计学意义(χ2=1.016，P=0.313)。

2.5 2组运动能力比较观察组出院前行走障碍改善率和6 min步行试验距离改善显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.6 2组不良反应发生率比较观察组未出现紫杉醇相关不良反应，仅发生伤口感染1例，经抗生素治疗后痊愈，对照组无不良反应发生，2组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=1.016，P=0.313)。

表4 2组运动能力比较
Table 4 Comparison of exercise ability between the two groups

3 讨论

膝下动脉病变是糖尿病患者常见并发症，也是导致糖尿病足等不良预后的病因之一，会导致患者下肢血流供应不足，具体表现为静息型疼痛和缺血性溃疡，严重时甚至会导致坏疽，约有40%的严重肢体缺血患者需要接受截肢治疗，故及时有效改善膝下动脉病变对于患者预后具有重要意义。目前，对于膝下动脉病变的药物治疗尚未有突破性进展，主要是抗凝血药物、血管扩张剂或前列腺素类药物治疗，但上述方法仅能一定程度上缓解患者的病情，无法逆转病程而达到治愈的效果。传统的膝下动脉病变治疗方法是通过手术将下肢动脉进行旁路移植，然而手术使得患者术后恢复较慢，甚至有可能导致其死亡，同时由于糖尿病患者常伴有血管内皮细胞损伤等并发症，部分患者无法寻找到合适的移植路径或移植后出现术后再次闭塞，限制了手术治疗的应用范围[8]。介入治疗是治疗糖尿病膝下动脉病变的新型治疗技术，具有创伤小、并发症少等特点[9]。经皮球囊扩张术是最早进入临床应用的糖尿病膝下动脉病介入治疗方法，使用球囊扩张在压缩粥样硬化斑块的同时还可部分撕裂斑块，通过这一内膜重塑过程扩张血管。但下肢动脉尤其是小腿动脉存在直径细小无合适球囊、斑块坚硬扩张难度较大、病变端距离心脏较远动脉压力小、血栓形成率高及远端流出不畅等问题。随着介入材料和手术术式的进步，从单纯的PTA治疗发展为金属裸支架治疗以及药物涂层支架和药物涂层球囊等不同的治疗方法。新的治疗手段相比于PTA具有更高的通畅率和安全性。有报道显示，行PTA治疗的股浅动脉和腘动脉支架植入再狭窄率约为20%，长段病变处甚至高达50%[10]。有研究表明，在球囊处使用紫杉醇等药物，可以有效改善支架内再狭窄问题[11]。因此，本研究观察药物涂层球囊对糖尿病膝下动脉病变患者的治疗效果。

Werk等[12]研究发现，药物涂层球囊治疗股腘动脉病变的再狭窄率、晚期管腔缺失和靶病变血运重建率等指标均明显优于无药物荷载的普通球囊治疗。除PTA外，采用金属裸支架对下肢动脉病变进行治疗也是限制动脉病变介入治疗的新思路之一。Siablis等[13]对比了紫杉醇金属支架治疗和紫杉醇药物球囊治疗的效果发现，球囊治疗在血管壁正性重构方面可以发挥更为积极的作用。然而，也有研究报道，若将紫杉醇溶解于造影剂中采用普通PTA治疗的效果并未优于普通PTA，其可能的原因是股腘动脉血管直径较粗，不利于药物存留[14]。因此，本研究拟观察紫杉醇药物涂层球囊在糖尿病膝下动脉病变中的临床治疗效果和安全性，以便为改善糖尿病导致的膝下动脉病变的治疗提供数据支持。

本研究结果显示，治疗后2组最小管腔直径明显大于治疗前，管腔狭窄率明显低于治疗前(P<0.05)，而2组间差异无统计学意义(P>0.05)。表明无论是紫杉醇药物涂层球囊法还是单纯球囊介入治疗对糖尿病膝下动脉病变的短期效果均十分显著，可以有效改善患者的血管狭窄情况和血流动力学，减轻患者血供不足的症状。本研究结果还显示，2组手术时间、射线时间和对比剂用量等术中资料差异均无统计学意义(P>0.05)。表明使用紫杉醇药物涂层球囊治疗糖尿病膝下动脉病变在操作难度、手术时间等方面与PTA法相当，同时并不增加造影剂用量。在近期疗效的比较中发现，2组一期通畅率差异无统计学意义(P>0.05)。提示无论是普通PTA治疗还是采用药物涂层球囊治疗均可以有效疏通糖尿病膝下动脉病变患者的阻塞血管，恢复血流畅通。进一步观察术后1年的疗效发现，观察组再狭窄发生率显著低于对照组(P<0.05)。提示利用药物涂层球囊治疗可以有效预防患者术后再狭窄的发生。同时踝臂指数显著高于对照组(P<0.05)，提示药物涂层球囊治疗对改善糖尿病膝下动脉病变患者长期血运能力具有更好的效果。观察组6 min行走距离和行走障碍改善率均显著优于对照组，提示使用药物涂层球囊治疗对糖尿病膝下动脉病变患者的步行能力显著改善，使患者的血供更好，运动能力得到更好的恢复。本研究2组均未发生严重不良反应，仅对照组出现血栓1例，经溶栓治疗后血栓消失，提示药物涂层球囊治疗安全可靠。

综上所述，药物涂层球囊对糖尿病膝下动脉病变患者的靶病变处血运重建效果更好，可增加患者运动能力、改善其生活质量。

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药物涂层球囊对糖尿病膝下动脉病变患者临床疗效观察

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Effect of drug-coated balloon on diabetic patients with inferior genu artery disease

2 结果

3 讨论